Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 11.10.2023 N 476а

_______________ от ______________

(Номер заявления) (Дата)

Форма

В многофункциональный центр

по предоставлению государственных

и муниципальных услуг

Заявление
о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения

______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Дата рождения

______________________________________________________

______________________________________________________

(Число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

3. Адрес места жительства, телефон

_______________________________________________________

(Наименование региона, района,

_______________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира, номер телефона)

4. Категория заявителя*

_______________________________________________________

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета

______________________________________________________

6.* ____________________________________________________

(Предыдущие фамилия, имя или отчество (последнее - при наличии) - указываются в случае их изменения заявителем)

7.* Сведения о законном представителе или доверенном лице:

______________________________________________________

______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________________

______________________________________________________

(Наименование, серия номер и документа, кем выдан, дата выдачи)

8.* Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица:

______________________________________________________

(Наименование документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

9. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)	Степень родства	СНИЛС

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной и (или) неполной информации о проживающих совместно со мной гражданах в соответствии с действующим законодательством.

_______________/	______________________________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))

10. Сведения о газифицируемом жилом помещении:

______________________________________________________

(Адрес)

______________________________________________________

(Номер регистрации и дата государственной регистрации права)

11. Сведения о собственниках жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Доля в праве собственности	Согласие на газификацию

Подтверждаю, что:

		Сертификат на газификацию жилого помещения, указанного в заявлении, мне и (или) членам моей семьи ранее не выдавался.
		Не являлся(лась) получателем мер социальной поддержки на газификацию жилых помещений.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, о сроках распоряжения сертификатом и условиях аннулирования сертификата уведомлен.

Прошу выдать мне сертификат на газификацию жилого помещения на основании части 2 статьи 4 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществивших газификацию жилых помещений на территории Томской области".

_______________/	______________________________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_______________/	_______________________________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы специалиста)

*п. 4

- Семья, одиноко проживающий гражданин, среднедушевой доход до 2 величин прожиточного минимума на душу населения, установленного по соответствующей группе территорий Томской области;

- участники Великой Отечественной войны;

- инвалиды Великой Отечественной войны;

- бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

- лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

- лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя";

- лица, награжденные знаком "Житель осажденного Сталинграда";

- инвалиды боевых действий;

- ветераны боевых действий;

- члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны, участников Великой Отечественной войны, инвалидов боевых действий, ветеранов боевых действий;

- многодетные семьи, имеющие в своем составе трех и более детей в возрасте до восемнадцати лет, включая усыновленных детей и детей, принятых под опеку (попечительство), в том числе детей, временно проживающих отдельно от родителей в связи с обучением в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования;

- дети-инвалиды, родители (законные представители) детей.

*пп. 6 - 8 отображаются в заявлении только в случае содержания указанных сведений