Приложение N 2. Анкета кандидата

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурса на замещение вакантной
должности руководителя муниципального
учреждения дополнительного образования
городского округа "город Якутск"

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия, имя, отчество
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________________

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

11. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

13. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

(если имеется)

_________________________________________________________________________

16. ИНН (если имеется) __________________________________________________

17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность руководителя учреждения дополнительного образования городского округа "город Якутск".

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

"___" ____________ 20__г.                        Подпись   ______________

М.П.

Данные, указанные в настоящей анкете, соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ____________ 20__г.            ____________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)