Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Радужный
от 11 октября 2023 г. N 860

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях постановки на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма
из муниципального жилищного фонда"

В Комитет по управлению
муниципальным имуществом
администрации города Радужный
от________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________
проживающего (-ей) по адресу
__________________________________
(телефон, email)

Заявление
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу признать меня и членов моей семьи в количестве ________ человек малоимущими, в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, заявителя, членов семьи (в том числе предыдущие)	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
1
2

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные помещения и сооружения, земельные участки

N	Наименование имущества	Адрес	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1.

- транспортные средства, подлежащие государственной регистрации:

N	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1.

- доходы, полученные за ____2020______ календарный год

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи получающего доход	Ф.И.О. члена семьи получающего доход
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения) по всем местам работы
2	Иные доходы (указать вид дохода)
3	Сумма дохода семьи за год
4	Совокупный доход в месяц
5	Доход на одного члена семьи

Я (мы) в соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю (-ем) согласие органам местного самоуправления муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для принятия на учет.

Я (мы) ознакомлен (- а, - ны), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия, бессрочно;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления, составленного в произвольной форме.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи и законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, прошу выдать мне путем

_______________________________________________________________ (указать каким способом, лично в Уполномоченном органе, лично через Многофункциональный центр, посредством почтовой связи (с указанием адреса), посредством Единого портала.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

     (наименование документа, номер, дата выдачи, количество экземпляров)

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что:

- сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

- представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Подпись заявителя:

_______________________________/______________________________

         (подпись) (расшифровка)                               (дата)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_______________________________/______________________________

        (подпись) (расшифровка)                                (дата)

_______________________________/______________________________

        (подпись) расшифровка)                                  (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи удостоверяю:

"______" "___________" 20___ / _________/______________________/

        (дата, подпись сотрудника, принявшего заявление, Ф.И.О.)

".