Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин Кильмезского района"

Приложение N 2
к Положению
о звании
"Почетный гражданин
Кильмезского района"

                             СОГЛАСИЕ

    на обработку персональных данных кандидата на присвоение звания

          "Почетный гражданин Кильмезского района"

     Я _________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку

  персональных данных кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин

                          Кильмезского района")

     Зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ________ N ______________

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (кем и когда выдан)

действующий на основании* _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

                     субъекта персональных данных)

в соответствии     со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     Администрации    муниципального    образования  "Кильмезский  район"

(адрес: 613570, Кировская область, п.г.т.Кильмезь, ул.Советская, д.79),

     Комиссии    муниципального    образования   "Кильмезский  район"  по

присвоению   звания  "Почетный  гражданин  Кильмезского  района"  (адрес:

613570, Кировская область, п.г.т.Кильмезь, ул.Советская, д.79),

     Кильмезской  районной  Думе  муниципального образования "Кильмезский

район"  (адрес:  613570, Кировская область, п.г.т.Кильмезь, ул.Советская,

д.79),    на   автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата на присвоение звания "Почетный

          гражданин Кильмезского района", включая сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

   извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

                           доступ),

блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

     Персональные    данные    предоставляются   для  обработки  в  целях

обеспечения  соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации

Положения    "О   Почетном  гражданине  Кильмезского  района".  Настоящее

согласие действует до момента достижения цели обработки.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в письменной форме путем

направления  в  органы,  которым  дано согласие на обработку персональных

данных, письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

"____"___________ 20____ г. __________/_____________________/

                            (подпись)   (расшифровка подписи)

______________________________

* Заполняется   в   случае  получения  согласия  на             обработку

персональных данных кандидата от его представителя.