Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на приобретение
баллонов, предназначенных
для реализации сжиженного
углеводородного газа на бытовые
нужды населения Омской области

                  Заявка на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))

ОГРН/ОГРНИП: ____________________________________________________________

Наименование регистрирующего органа:

_________________________________________________________________________

Дата регистрации: _______________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

Р/сч получателя субсидии: _______________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

К/сч банка: _____________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Телефон: __________________________Факс: ________________________________

Веб-сайт: ________________________ Электронная почта: ___________________

     Прошу  предоставить  субсидию  на  финансовое  обеспечение затрат на

приобретение    баллонов,    предназначенных  для  реализации  сжиженного

углеводородного газа на бытовые нужды населения Омской области:

в сумме _________________________________________________________ (руб.),

согласно следующему расчету планируемых затрат:

_________________________________________________________________________

     Гарантирую целевое использование субсидии.

     Все    сведения   и  документы,  представленные  в  целях  получения

субсидии, являются подлинными и достоверными.

     На проверку и обработку указанной информации согласен.

     На  публикацию  информации  об  участнике  отбора  на едином портале

бюджетной             системы        Российской        Федерации        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" согласен.

     Уведомления    (решения),  предусмотренные  Порядком  предоставления

субсидий    юридическим    лицам    (за    исключением    государственных

(муниципальных)    учреждений)    и  индивидуальным  предпринимателям  на

приобретение    баллонов,    предназначенных  для  реализации  сжиженного

углеводородного  газа  на  бытовые  нужды населения Омской области, прошу

направлять:

     +-+

     +-+ в  форме   электронного   документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  в  соответствии  с  федеральным

законодательством;

     +-+

     +-+ в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

     1._________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                   (с указанием количества листов)

Руководитель ________________/_____________________________________

                (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

"____" _________________ 20____года

М.П.