Приложение N 2. Анкета участника Конкурса среди субъектов малого и среднего предпринимательства Моздокского городского поселения, посвященного празднованию Дня города

Приложение N 2
к Положению о проведении ежегодного конкурса
среди субъектов малого и среднего
предпринимательства Моздокского городского поселения,
посвященного празднованию Дня города

                                   Анкета

участника Конкурса среди субъектов малого и среднего предпринимательства

 Моздокского городского поселения, посвященного празднованию Дня города

                    за I полугодие ___________ года

1. Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. руководителя

_________________________________________________________________________

3. Адрес постоянно действующего исполнительного органа юридического  лица

или место жительства физического лица

_________________________________________________________________________

4. Телефон / факс _______________________________________________________

5. Перечень производимых товаров, работ, услуг __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Выручка     от продажи товаров, работ, услуг (без учета НДС, акцизов и

аналогичных обязательных платежей), руб. ________________________________

7. Налоговые выплаты в бюджеты всех уровней, руб. _______________________

8. Чистая прибыль (убыток), руб. ________________________________________

9. Среднесписочная численность работников (с учетом ИП), чел. ___________

10. Численность работников, имеющих инвалидность ________________________

11. Средняя месячная заработная плата (с учетом заработка ИП), руб. _____

12. Расходы на благотворительную помощь, оказанную с начала года

Получатель средств	Сумма

13. Объем вложенных инвестиций (средства, направленные    на приобретение

оборудования, информационных  технологий,    программного    обеспечения,

строительство, обеспечение мер   безопасности    труда и    экологической

безопасности), руб. _____________________________________________________

14. Краткое описание истории бизнеса ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения, которые участник конкурса считает целесообразным   сообщить

для создания наиболее полного и правильного представления о себе ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подачей настоящей заявки участник конкурса подтверждает, что    на момент

подачи заявки не имеет задолженности по начисленным  налогам,    сборам и

иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня    или    внебюджетные

фонды.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

__________________ (_______________________)

                          (подпись)

М.П.