Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Оренбургской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения моего ребенка

________________________________________________________________________

1. Дата рождения ребенка _______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

_______________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_______________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

N СНИЛС сопровождающего

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента _____________________________

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________________ зарегистрированы

________________________________________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял _____________________________ ____________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________ зарегистрированы

________________________________________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял _____________________________ ____________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)