Приложение N 1. Заявление на лечение в санаторно-курортном учреждении, находящемся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту

Вице-губернатору - заместителю Председателя Правительства Оренбургской области по социальной политике - министру здравоохранения Оренбургской области Савиновой Т.Л. От ______________________________ _________________________________ _________________________________, проживающего(ей) ________________ _________________________________ _________________________________, тел. _____________________________ адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Заявление

Прошу разместить в программе мониторинга санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации заявку ребенку

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

в санаторий по профилю __________________________________________________

(можно указать название санатория)

________________________________________________________________________

в период с ______________________________________________________________.

(число, месяц, год)

Дата ______________

Подпись ___________