Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                 РАСПИСКА                                

                         в получении  документов                         

_________________________________________________________________________

         (наименование администрации муниципального образования)         

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.

                         (последнее при наличии))

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии)

заявителя _______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя

заявителя ______________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: _____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче: "___" _________ 20 ____ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  (последнее  при  наличии)  заявителя,  подпись - если  заявление

                      подано лично в Администрацию)

"___" _________ 20 ____ г.

     Документы принял:

_________________________________________________________________________

(подпись,   Ф.И.О.   (последнее  при   наличии)  специалиста,  принявшего

документы)

"___" _________ 20 ____ г.

Время: _____ч. _____ мин.