Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Государственной инспекции
по охране объектов культурного
наследия Пермского края
11.10.2023 Пр55-01-06-250

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Государственной
инспекцией по охране объектов
культурного наследия Пермского
края государственной услуги
по предоставлению информации
о решении, принятом на основании
заключения государственной
историко-культурной экспертизы,
проведенной в целях, предусмотренных
абзацем девятым статьи 28
Федерального закона "Об объектах
культурного наследия (памятниках
истории и культуры) народов
Российской Федерации"

                                   Начальнику

                                   Государственной  инспекции

                                   по  охране  объектов

                                   культурного наследия

                                   Пермского края _______________________

                                   Сведения о заявителе:

                                   ______________________________________

                                   (ФИО, полное наименование

                                   организации

                                   и  организационно-правовой  формы

                                   юридического лица)

                                   в лице: (для юридических лиц)

                                   ______________________________________

                                   (ФИО руководителя

                                   или иного уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                   (вид документа)

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   (кем, когда выдан)

                                   Адрес фактического проживания

                                   (места нахождения)

                                   ______________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического лица (индивидуального

                                   предпринимателя):

                                   ОГРН (ОГРНИП) ________________________

                                   Контактная информация

                                   тел. _________________________________

                                   эл. почта ____________________________

                                Заявление

   Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению информации

 о решении,  принятом   на    основании    заключения     государственной

историко-культурной  экспертизы,  проведенной  в  целях,  предусмотренных

абзацем девятым статьи 28 Федерального закона  "Об  объектах  культурного

наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации.

   Приложение: соответствующий Акт ГИКЭ со всеми прилагаемыми документами

и материалами по проектируемому объекту/земельному  участку с кадастровым

номером  (указывается  полное   титульное   наименование   проектируемого

объекта/кадастровый  номер   земельного   участка),     расположенному на

территории (указывается территориальное расположение земельного  участка,

подлежащего хозяйственному освоению).

О ходе рассмотрения запроса,  результате  предоставления  государственной

услуги        прошу         уведомить         следующим         способом:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_______________________________________________________________________

   Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление должностными

лицами Государственной  инспекции по охране объектов культурного наследия

Пермского края  обработки  моих  персональных  данных  в   соответствии с

требованиями  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

____________________

(подпись, Ф.И.О.)

Заявление принято "___" ____________20 ___ в ____: ______

вх. ______________________

_____________________________ _______________________

      (должность)   (подпись)   (инициалы, фамилия)