Приложение N 1. Заявление на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление информации
об объектах культурного наследия
регионального или местного
значения, находящихся
на территории Муромцевского
муниципального района Омской
области и включенных в единый
государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                                           Председателю Комитета культуры

                                           Администрации Муромцевского

                                           муниципального района

                                           Омской области

                                           ______________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя, адрес

                                                   проживания, телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Для ________________________________________________________________

                           цель получения информации

прошу предоставить информацию о _________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ по адресу _________________________________

Ответ по настоящему заявлению прошу направить ___________________________

                         способ получения информации (почтой, электронной

                                почтой) с указанием адреса получения

_______________        _____________________

     (дата)                  (подпись)

     В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  согласен  на  использование  моих  персональных

данных.

_______________________

      (подпись)                  (ФИО)

"___" _____________ 201___ г.