Приложение N 6. Форма заявки на участие в конкурсе на разработку концепции развития набережной Верх-Исетского пруда, от Большого Конного полуострова до улицы Лоцмановых, для физических лиц

Приложение N 6
к Постановлению Администрации
города Екатеринбурга
от 13.10.2023 N 2805

                                 Форма

               заявки на участие в конкурсе на разработку

          концепции развития набережной Верх-Исетского пруда,

от Большого Конного полуострова до улицы Лоцмановых, для физических лиц

                                 ЗАЯВКА

                  на участие в конкурсе на разработку

          концепции развития набережной Верх-Исетского пруда,

          от Большого Конного полуострова до улицы Лоцмановых

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) претендента - субъекта персональных данных
2	Адрес регистрации по месту жительства
3	Гражданство (подданство)
4	Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Дата рождения
8	Место рождения
9	Адрес электронной почты
10	Номер телефона
11	Сведения об образовании (наименование подтверждающих документов, дата их получения)
12	Фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес представителя претендента, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя *(1)

     Подписывая  настоящую  заявку,  я  даю  согласие на обработку, в том

числе  автоматизированную,  Департаментом архитектуры, градостроительства

и  регулирования  земельных  отношений Администрации города Екатеринбурга

(ОГРН  1026605255181,  ИНН  6608000372, адрес: 620014, обл. Свердловская,

г. Екатеринбург,  пр. Ленина,  д. 24а,  пом.  261)  (далее - оператор), а

также  лицами, входящими в состав комиссии и жюри конкурса в соответствии

с    приложениями    N   3  и  4  к  Постановлению  Администрации  города

Екатеринбурга  от  __.__.____  N  ___________  "О  проведении конкурса на

разработку    концепции  развития  набережной  Верх-Исетского  пруда,  от

Большого  Конного  полуострова  до  улицы  Лоцмановых", моих персональных

данных,  указанных в настоящей заявке (в том числе гражданство, Ф. И. О.,

адрес   регистрации  по  месту  жительства,  номер  основного  документа,

удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи указанного документа и

выдавшем  его  органе,  ИНН,  СНИЛС, дата рождения, место рождения, адрес

электронной  почты, номер телефона, сведения об образовании (наименование

подтверждающих  документов,  дата их получения), в порядке, установленном

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных",

включая  их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение,  с  целью  выполнения  действий,  необходимых для

рассмотрения    в   рамках  конкурса  на  разработку  концепции  развития

набережной  Верх-Исетского  пруда,  от  Большого  Конного  полуострова до

улицы    Лоцмановых,    поданных   мной  заявки,  декларации,  портфолио,

концепции,  для  заключения  договора об отчуждении исключительного права

на    результат    интеллектуальной   деятельности,  созданный  в  рамках

проведения указанного конкурса.

     Предоставление  доступа  неограниченному кругу лиц и иные действия с

персональными  данными  субъекта  персональных  данных  путем  размещения

концепции  с указанием фамилии, имени, отчества, города проживания автора

будут осуществляться посредством информационного ресурса екатеринбург.рф.

     Согласие  действует  бессрочно.  Субъект  персональных данных вправе

отозвать  настоящее  согласие  на  обработку  своих  персональных данных,

письменно уведомив об этом оператора.

Приложение:  доверенность  представителя претендента от __.__._____.*(2)

                              _______________    ________________________

                                 (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

                                                          (дата)

-----------------------------

*(1) Копия доверенности представителя претендента прилагается к заявке.

*(2) Если заявка подается представителем претендента.