Приложение N 4. Согласие на обработку и передачу третьим лицам персональных данных

Приложение N 4

                                   СОГЛАСИЕ

          на обработку и передачу третьим лицам персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество законного представителя)

в  соответствии    с     пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  согласие  министерству

здравоохранения Кировской  области,  находящемуся  по  адресу:  г. Киров,

ул. Карла  Либкнехта,  д. 69,  на   автоматизированную,   а     также без

использования средств автоматизации обработку  моих  персональных  данных

(фамилия,  имя,  отчество,  пол,  дата  рождения,  адрес    регистрации и

фактического проживания, контактный телефон, данные российского паспорта)

и моего ребенка _________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

     (фамилия, имя, отчество, пол, дата  рождения,  адрес   регистрации и

фактического  проживания,  контактный  телефон,  реквизиты    полиса ОМС,

страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде  России

(СНИЛС), данные свидетельства о  рождении,  данные  российского  паспорта

(при  наличии),  данные  о  состоянии  здоровья,  заболеваниях,   случаях

обращения  за  медицинской  помощью)   в   целях     организации оказания

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

     Предоставляю министерству здравоохранения  Кировской  области  право

осуществлять все действия (операции)  с  моими  персональными   данными и

персональными   данными   моего   ребенка,    включая       сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Передача персональных данных иным  лицам  или  иное  их  разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  и  действует  на

период, необходимый для организации оказания  специализированной,  в  том

числе высокотехнологичной, медицинской помощи, и на  период  хранения  (5

лет).

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес министерства здравоохранения Кировской области  по

почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо  вручен  лично  под

расписку представителю министерства здравоохранения Кировской области.

                                           Дата _________________________

                                           Подпись ______________________