Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Кировской области от 4 октября 2023 г. N 614 "Об утверждении порядка предоставления здравоохранением Кировской области государственной услуги по направлению граждан на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования"
- Приложение. Порядок предоставления здравоохранением Кировской области государственной услуги по направлению граждан на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования
- Приложение N 1. Заявление пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования
Приложение N 1. Заявление пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования
Приложение N 1
|
|
В министерство здравоохранения Кировской области от Ф.И.О. ______________________________________ проживающего(ей) ______________________________________ ______________________________________ контактные телефоны: ______________________________________ Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить меня в медицинское учреждение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню
видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую
программу обязательного медицинского страхования.
Дата _________________________
Подпись ______________________
Заявление и документы пациента принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)