Приложение 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Город Псков"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
муниципального образования "Город Псков",
аннулирования таких разрешений"

                           Форма уведомления

           об отказе от дальнейшего использования разрешения

           на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                                            В Администрацию города Пскова

                             Уведомление

         об отказе от дальнейшего использования разрешения

         на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

       на территории муниципального образования "Город Псков"

От:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму УВЕДОМИТЕЛЯ (владельца рекламной конструкции) - юридического лица)

ИНН

ОГРН

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ

в лице:

(указать наименование должности и фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании Устава, доверенности N

от

(подчеркнуть нужное)

От:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) УВЕДОМИТЕЛЯ (владельца рекламной конструкции) - физического лица)

документ, удостоверяющий личность УВЕДОМИТЕЛЯ:

зарегистрированного (незарегистрированного) в качестве индивидуального предпринимателя

(подчеркнуть нужное)

ИНН

ОГРН

дата внесения записи в ЕГРИП:

в лице:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) представителя физического лица)

действующего на основании доверенности N

от

Дополнительно сообщаю следующие сведения об УВЕДОМИТЕЛЕ:

Является резидентом:

(указать государство)

Место нахождения юридического лица (адрес регистрации физического лица):

Почтовый адрес УВЕДОМИТЕЛЯ (или представителя УВЕДОМИТЕЛЯ):

Номер контактного телефона для связи с УВЕДОМИТЕЛЕМ (или с представителем УВЕДОМИТЕЛЯ):

Адрес электронной почты для связи с УВЕДОМИТЕЛЕМ (или с представителем УВЕДОМИТЕЛЯ):

Уведомляю об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

выданного:

(указывается наименование владельца рекламной конструкции, которому выдано разрешение)

на основании:

(указываются реквизиты постановления Администрации города Пскова о выдаче разрешения)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________

(указывается один из перечисленных способов)

Подпись УВЕДОМИТЕЛЯ (или представителя УВЕДОМИТЕЛЯ):

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)