Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
муниципального образования "Город Псков",
аннулирования таких разрешений"

                                 Форма

         заявления об исправлении допущенных опечаток и (или)

      ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной

                         услуги документах

                                            В Администрацию города Пскова

                                Заявление

       об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

        в результате предоставления муниципальной услуги документах

От:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму ЗАЯВИТЕЛЯ - юридического лица)

ИНН

ОГРН

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ

в лице:

(указать наименование должности и фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании Устава, доверенности N

от

(подчеркнуть нужное)

От:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) ЗАЯВИТЕЛЯ - физического лица)

документ, удостоверяющий личность УВЕДОМИТЕЛЯ:

зарегистрированного (незарегистрированного) в качестве индивидуального предпринимателя

(подчеркнуть нужное)

ИНН

ОГРН

дата внесения записи в ЕГРИП:

в лице:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) представителя физического лица)

действующего на основании доверенности N

от

Дополнительно сообщаю следующие сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ:

Является резидентом:

(указать государство)

Место нахождения юридического лица (адрес регистрации физического лица):

Почтовый адрес ЗАЯВИТЕЛЯ (или представителя ЗАЯВИТЕЛЯ):

Номер контактного телефона для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ (или с представителем ЗАЯВИТЕЛЯ):

Адрес электронной почты для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ (или с представителем ЗАЯВИТЕЛЯ):

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в:

(Указать реквизиты и название документа, выданного уполномоченным органом в результате предоставления муниципальной услуги)

Приложение (при наличии):

(Прилагаются материалы, обосновывающие наличие опечатки и (или) ошибки)

Подпись ЗАЯВИТЕЛЯ (или представителя ЗАЯВИТЕЛЯ):

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"_____" ____________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)