Приложение. Заявление об оказание единовременной адресной материальной помощи

Приложение
К Порядку оказания единовременной
адресной материальной помощи
администрацией Октябрьского муниципального
района Костромской области членам семей
лиц, призванных на военную службу по
мобилизации либо заключивших контракт
о добровольном содействии в выполнении
задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, выполняющих
задачи в ходе специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики и
Луганской Народной Республики
с 24 февраля 2022 года

Форма заявления
об оказание единовременной адресной материальной помощи

                        Председателю Межведомственной рабочей группе   по

                        сопровождению семей граждан Российской Федерации,

                        призванных на   военную  службу   по    частичной

                        мобилизации,     на     территории   Октябрьского

                        муниципального района Костромской области

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                 (ФИО заявителя, место постоянного

                                жительства, степень родства в случае

                                      обращения члена семьи)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              Заявление

     Прошу  выплатить единовременную адресную материальную помощь мне (на

моего) __________________________________________________________________

          (ФИО, дата рождения, место постоянного жительства, степень

                  родства в случае обращения члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________ в размере 5000 (пяти тысяч) рублей.

     Единовременную адресную материальную помощь прошу перечислить в ____

_____________________________________________, на счет __________________

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (или)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (прописью выплатить наличными денежными средствами в кассе МКУ

   "Централизованная бухгалтерия" Октябрьского муниципального района

                          Костромской области)

     В  соответствие  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (согласна) на обработку моих персональных

данных  в  администрации  Октябрьского  муниципального района Костромской

области.

"____" ______________ 20___ г.

_________________________/__________________________________________/

        подпись                          фамилия, инициалы