Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания в соответствии с требованиями
технических регламентов на территории
Сельского поселения "Шоинский сельсовет"
Заполярного района Ненецкого автономного округа

                                                                    Форма

Администрация Сельского поселения "Шоинский сельсовет" Заполярного района

                      Ненецкого автономного округа

                               АКТ N ____

                       осмотра здания, сооружения

                         "__" _________ 20__ г.

     Место проведения осмотра (адрес):

_________________________________________________________________________

 (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших

                                 осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании Распоряжения  Администрации  Сельского  поселения  "Шоинский

сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа  от  _________

года N ___ провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального, предпринимателя, наименование

                           юридического лица)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного за эксплуатацию

здания, сооружения, с указанием должности или документа, подтверждающего

                             его полномочия)

     На основании заявления

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, наименование юридического лица, обратившегося с заявлением)

Объект  осмотра  имеет  следующие характеристики (указываются при наличии

сведений):

     назначение ________________________________________________________;

     общая площадь _____________________________________________________;

     этажность _________________________________________________________;

     группа капитальности: _____________________________________________;

     год постройки __________;

     год выполненного последнего капитального ремонта  или  реконструкции

____________.

     В ходе осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

 (описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,

                  указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

     Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С текстом акта ознакомлен(а) ______________  _______________________

                                    (подпись)

     Копию акта получил(а)        ______________  _______________________

                                    (подпись)

     Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О.) (подпись)

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О.) (подпись)