Приложение N 3. Справка (выписка) для получения единовременной выплаты на погребение

Приложение N 3

Утверждено
Указом Главы
Военно-гражданской администрации
Херсонской области
N 13-у от 18.08.2022 года

Справка (выписка)
для получения единовременной выплаты на погребение

дата_____________                       N___________

место выдачи________________________________________________________________

1. Название организации, которая выдала справку_____________________________

____________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, документ удостоверяющий личность получателя справки)

3.__________________________________________________________________________

         (название документа о смерти, номер, дата выдачи, кем выданный)

4.__________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

____________________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________________

                   (дата смерти, место смерти, причина смерти)

____________________________________________________________________________

Руководитель органа, который выдал справку (выписку)________________________

М.П.