Приложение 1. Заявление о невозможности представления сведений

Приложение 1
к Порядку
подачи заявления руководителем
учреждения Республики Коми,
функции и полномочия учредителя
которых осуществляет Министерство
здравоохранения Республики Коми,
о невозможности по объективным
причинам представить сведения о доходах,
об имуществе и обязательствах
имущественного характера супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей

(форма)

Председателю комиссии

Министерства здравоохранения Республики Коми

по противодействию коррупции в

отношении руководителей учреждений

Республики Коми, функции и полномочия

учредителя которых осуществляет Министерство

здравоохранения Республики Коми

_____________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения,

_____________________________________

(должность, наименование учреждения)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

замещающий(ая) должность руководителя ____________________________________,

(указывается наименование учреждения)

сообщаю о невозможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и/или несовершеннолетних детей

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)

за ____________________ по следующим причинам _____________________________

(указывается период)

___________________________________________________________________________

(указываются причины, по которым невозможно представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)

Принятые меры по представлению сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и/или

несовершеннолетних детей: _________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие изложенную информацию:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________.

Намереваюсь/не намереваюсь (нужное подчеркнуть) лично присутствовать на заседании комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по противодействию коррупции в отношении руководителей учреждений Республики Коми, функции и полномочия учредителя которых осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми.

Информацию о принятом комиссии решении прошу направить на мое имя по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес фактического проживания руководителя учреждения для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)

"___" ____________ 20___ г.

__________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)