Приложение 5. Акт возврата подарка

Приложение 5
к Положению
о порядке сообщения руководителями
учреждений Республики Коми, функции
и полномочия учредителя которого
осуществляет Министерство здравоохранения
Республики Коми, о получении подарка
в связи с их должностным положением
или исполнением ими должностных
обязанностей, сдаче и оценке подарка,
реализации (выкупе) и зачислении средств,
вырученных от его реализации

(форма)

Акт
возврата подарка

от "___" __________ 20__ г. N _____

Мною __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, ответственного за прием подарка)

на основании (нужное подчеркнуть):

1) заключения оценочной комиссии от "___" _________ 20__ г.;

2) документов, подтверждающих стоимость подарка: _____________________;

(указать наименование документов)

3) заявления __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

о выкупе подарка от "___" _________ 20__ г.

возвращен _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

подарок, переданный по акту приема-передачи подарка от "___" ______ 20__ г.

N ____.

	Сдал				Принял
	______________/		____________		______________/		______________
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)

"___" __________ 20__ г. "___" __________ 20__ г.