Приложение N 1. Формы заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей

Приложение N 1
к постановлению Администрации
ЗАТО г.Железногорск
от 11.10.2023 N 2058

                             Формы

                     заявлений и согласий

               на обработку персональных данных,

                 используемые при формировании

       в электронном виде социальных сертификатов

              на получение муниципальной услуги

     "Реализация дополнительных общеразвивающих программ"

                    и реестра их получателей

Форма N 1

                            Заявление

                  о зачислении на обучение

       по дополнительной общеразвивающей программе

                 и получении социального сертификата

         (подаваемое законным представителем потребителя)

     Я, __________________________________________, прошу зачислить моего

                        (Ф.И.О.)

ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

                        (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

                (наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________________________________________

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                         (телефон и адрес электронной почты родителя

                                (законного представителя)

     Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

     Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр потребителей согласно Правилам  формирования  в  электронном  виде

социальных сертификатов на  получение  муниципальной  услуги  "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                    подпись           расшифровка

     Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

   Организация             Должность            Фамилия ИО

_____________________ ___________________ ____________________

    Подпись           ___________________

Форма N 2

                         Заявление

                  о зачислении на обучение

       по дополнительной общеразвивающей программе

    и получении социального сертификата(подаваемое потребителем)

     Я, ___________________________________________, прошу зачислить меня

                          (Ф.И.О.)

на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

                      (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

                     (наименование организации)

Дата рождения ___/___/___________________________________________________

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                        (телефон и адрес электронной почты)

     Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

     Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр потребителей согласно Правилам  формирования  в  электронном  виде

социальных сертификатов на  получение  муниципальной  услуги  "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись           расшифровка

     Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

   Организация             Должность            Фамилия ИО

_____________________ ___________________ ____________________

    Подпись           ___________________

Форма N 3

                           Согласие

        на обработку персональных данных ребенка

     при зачислении на обучение по дополнительной

 общеразвивающей программе и формировании социального сертификата

           (даваемое законным представителем потребителя)

     Я, _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

             (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

           (номер документа, удостоверяющего личность,

           сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

          (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

     для реализации прав и законных интересов ребенка при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  государственной   (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

ребенка;

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка;

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)  ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а   также

наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего     документ (при

наличии);

     7) контактная информация родителя (законного представителя)  ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному опорному  центру,  а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение ребенка на  основании  заключенного   договора об

оказании   муниципальной   услуги   в   социальной   сфере    "Реализация

дополнительных общеразвивающих  программ"  в  соответствии  с  социальным

сертификатом (договора об образовании),  даю  дополнительно   согласие на

обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4)  данных  о  составе  семьи   (в   том   числе     наличии статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в   связи с

состоянием здоровья (в том числе при  наличии  сведения,   содержащиеся в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,  справке,  подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса  обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на    учет в

образовательной организации и/или органах ПДН  (при  наличии),  включении

сведений о ребенке  в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших  выдающиеся   способности   и   других     персональных данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных  способами  обработки,  за  исключением   согласия   на   передачу

персональных  данных  третьим  лицам  в  любой   другой     форме, помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  модельному   центру,

муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной

системы "Навигатор дополнительного образования" (на такое  предоставление

согласие дается), на срок участия ребенка в системе  персонифицированного

учета  и   персонифицированного   финансирования,   на   срок   получения

государственной (муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и  срок  хранения   документов в

связи с нормативными требованиями.

      Согласие на включение персональных данных ребенка - в информационную

систему "Навигатор дополнительного образования" дается на срок вплоть  до

достижения ребенком возраста 18  лет,  в  целях  использования  указанных

персональных  данных  для  реализации  права  ребенка  на     получение и

реализацию   социального   сертификата   на   получение   государственной

(муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих программ" такими субъектами, как  региональный  модельный

центр  и  муниципальный  опорный   центр,   исполнители   государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного  образования"  для  дальнейшей  обработки  вышеуказанными

операторами персональных данных следующих персональных данных ребенка:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и  дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя), его серия, номер и  дата  выдачи,  а  также  наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9) контактная информация родителя (законного  представителя)  (адрес

электронной почты, телефон);

     10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

     Сведения об операторах персональных данных:

     Региональный модельный центр:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

     Муниципальный опорный центр:

_________________________________________________________________________

                 (наименование, адрес)

     Организация   (индивидуальный    предприниматель),    осуществляющие

обучение:

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

     Согласие информированное, дано свободно.

     Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                  подпись             расшифровка

Форма N 4

                          Согласие

            на обработку персональных данных

          при зачислении на обучение по дополнительной

              общеразвивающей программе и формировании

           социального сертификата (даваемое потребителем)

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

             (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                          (адрес местожительства)

     для реализации моих прав и  законных  интересов  при   зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  государственной   (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и  дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя), его серия, номер и  дата  выдачи,  а  также  наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     7) контактная информация родителя (законного  представителя)  (адрес

электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному опорному  центру,  а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение ребенка на  основании  заключенного   договора об

оказании   муниципальной   услуги   в   социальной   сфере    "Реализация

дополнительных общеразвивающих  программ"  в  соответствии  с  социальным

сертификатом (договора об образовании),  даю  дополнительно   согласие на

обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4)  данных  о  составе  семьи   (в   том   числе     наличии статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в   связи с

состоянием здоровья (в том числе при  наличии  сведения,   содержащиеся в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,  справке,  подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса  обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на    учет в

образовательной организации и/или органах ПДН  (при  наличии),  включении

сведений о ребенке  в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших  выдающиеся   способности   и   других     персональных данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных  способами  обработки,  за  исключением   согласия   на   передачу

персональных  данных  третьим  лицам  в  любой   другой     форме, помимо

предоставления персональных данных  региональному  и  модельным  центрам,

исполнителям  образовательных  услуг  в  рамках  информационной   системы

"Навигатор дополнительного образования" (на такое предоставление согласие

дается), на срок моего участия в  системе  персонифицированного   учета и

персонифицированного финансирования, на  срок  получения  государственной

(муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих  программ"  и  срок  хранения  документов   в   связи   с

нормативными требованиями.

     Согласие на включение  моих  персональных  данных  в  информационную

систему "Навигатор дополнительного образования" дается на срок вплоть  до

достижения  мною  возраста  18  лет,  в  целях  использования   указанных

персональных данных для реализации моего права на получение и  реализацию

социального  сертификата  на  получение  государственной  (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ"  такими  субъектами,  как  региональный   модельный   центр   и

муниципальный опорный центр, исполнители государственной  (муниципальной)

услуги в социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного  образования"  для  дальнейшей  обработки  вышеуказанными

операторами персональных данных моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и  дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя), его серия, номер и  дата  выдачи,  а  также  наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9) контактная информация родителя (законного  представителя)  (адрес

электронной почты, телефон);

     данные страхового  номера  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя);Сведения  об  операторах  персональных

данных:

     Региональный модельный центр: ______________________________________

                                         (наименование, адрес)

     Муниципальный опорный центр:

_________________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

     Организация   (индивидуальный    предприниматель),    осуществляющие

обучение:

_________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

     Согласие информированное, дано свободно.

     Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                  подпись           расшифровка

Форма N 5

                           Согласие

            на обработку персональных данных ребенка

 при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

        и формировании социального сертификата без внесения таковых

в информационную систему (даваемое законным представителем потребителя)

     Я, _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

              (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                  (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

            (номер документа, удостоверяющего личность,

               сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

          (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

     для реализации прав и законных интересов ребенка при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  государственной   (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

ребенка;

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка;

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)  ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а   также

наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего     документ (при

наличии);

     7) контактная информация родителя (законного представителя)  ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному опорному  центру,  а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение ребенка на  основании  заключенного   договора об

оказании   муниципальной   услуги   в   социальной   сфере    "Реализация

дополнительных общеразвивающих  программ"  в  соответствии  с  социальным

сертификатом (договора об образовании),  даю  дополнительно   согласие на

обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4)  данных  о  составе  семьи   (в   том   числе     наличии статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в   связи с

состоянием здоровья (в том числе при  наличии  сведения,   содержащиеся в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,  справке,  подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса  обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на    учет в

образовательной организации и/или органах ПДН  (при  наличии),  включении

сведений о ребенке  в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших  выдающиеся   способности   и   других     персональных данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

      В информационную систему  "Навигатор  дополнительного  образования"

для дальнейшего использования операторами персональных данных  включаются

исключительно данные о дате рождения ребенка.

      Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных  способами  обработки,  за  исключением   согласия   на   передачу

персональных  данных  третьим  лицам  в  любой   другой     форме, помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  модельному   центру,

муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной

системы "Навигатор дополнительного образования" (на такое  предоставление

согласие дается), на срок участия ребенка в системе  персонифицированного

учета  и   персонифицированного   финансирования,   на   срок   получения

государственной (муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и  срок  хранения   документов в

связи с нормативными требованиями.

      Согласие на обработку персональных данных ребенка  дается  на  срок

вплоть до достижения ребенком возраста  18  лет,  в  целях  использования

указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и

реализацию   социального   сертификата   на   получение   государственной

(муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих программ" такими субъектами, как  региональный  модельный

центр  и  муниципальный  опорный   центр,   исполнители   государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Сведения об операторах персональных данных:

     Региональный модельный центр: ______________________________________

                                       (наименование, адрес)

     Муниципальный опорный центр: _______________________________________

                                         (наименование, адрес)

     Организация   (индивидуальный    предприниматель),    осуществляющие

обучение:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

     Согласие информированное, дано свободно.

     Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись          расшифровка

Форма N 6

                            Согласие

            на обработку персональных данных при зачислении

       на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

       и формировании социального сертификата без внесения таковых

          в информационную систему (даваемое потребителем)

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

           (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                   (адрес местожительства)

     для реализации моих прав и  законных  интересов  при   зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  государственной   (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и  дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя), его серия, номер и  дата  выдачи,  а  также  наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     7) контактная информация родителя (законного  представителя)  (адрес

электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному опорному  центру,  а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение ребенка на  основании  заключенного   договора об

оказании   муниципальной   услуги   в   социальной   сфере    "Реализация

дополнительных общеразвивающих  программ"  в  соответствии  с  социальным

сертификатом (договора об образовании),  даю  дополнительно   согласие на

обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4)  данных  о  составе  семьи   (в   том   числе     наличии статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в   связи с

состоянием здоровья (в том числе при  наличии  сведения,   содержащиеся в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,  справке,  подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса  обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на    учет в

образовательной организации и/или органах ПДН  (при  наличии),  включении

сведений о ребенке  в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших  выдающиеся   способности   и   других     персональных данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     В информационную систему персонифицированного финансирования с моего

согласия для дальнейшего использования  операторами  персональных  данных

включаются исключительно данные о дате рождения.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных  способами  обработки,  за  исключением   согласия   на   передачу

персональных  данных  третьим  лицам  в  любой   другой     форме, помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  модельному   центру,

муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной

системы "Навигатор дополнительного образования" (на такое  предоставление

согласие дается), на срок участия ребенка в системе  персонифицированного

учета  и   персонифицированного   финансирования,   на   срок   получения

государственной (муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и  срок  хранения   документов в

связи с нормативными требованиями.

     Согласие на обработку персональных данных  ребенка  дается  на  срок

вплоть  до  достижения  мною  возраста  18  лет,  в  целях  использования

указанных персональных данных для реализации моего права на  получение  и

реализацию   социального   сертификата   на   получение   государственной

(муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих программ" такими субъектами, как  региональный  модельный

центр  и  муниципальный  опорный   центр,   исполнители   государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Сведения об операторах персональных данных:

     Региональный модельный центр: ______________________________________

                                         (наименование, адрес)

     Муниципальный опорный центр:

_________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес)

     Организация   (индивидуальный    предприниматель),    осуществляющие

обучение:

_________________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

     Согласие информированное, дано свободно.

     Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                 подпись

Форма N 7

                            Заявление

      об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей

            социального сертификата (подаваемое законным

                  представителем потребителя)

     Я, ______________________________________________, являющийся(щаяся)

                         (Ф.И.О.)

родителем (законным представителем):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ребенка ___/___/___________

     Номер СНИЛС ________________________________________________________

     прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального

сертификата сведения о моем ребенке, являющемся  получателем  социального

сертификата:

_________________________________________________________________________

           (указываются сведения, подлежащие изменению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причиной    изменения    указанных    выше         сведений является

_________________________________________________________________________

           (указываются причины изменения сведений,

              например: получение/замена паспорта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

     Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр потребителей согласно Правилам  формирования  в  электронном  виде

социальных сертификатов на  получение  муниципальной  услуги  "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись           расшифровка

     Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

   Организация             Должность            Фамилия ИО

_____________________ ___________________ ____________________

    Подпись           ___________________

Форма N 8

                          Заявление

     об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей

      социального сертификата (подаваемое потребителем)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. (при наличии)

     Дата рождения ___/___/___________

     Номер СНИЛС ________________________________________________________

 прошу изменить следующие включенные в реестр  получателей    социального

сертификата сведения:

_________________________________________________________________________

            (указываются сведения, подлежащие изменению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причиной    изменения    указанных    выше         сведений является

_________________________________________________________________________

            (указываются причины изменения сведений,

                например: получение/замена паспорта)

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

     Даю  информированное  согласие  на  включение  сведений    в реестр

потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных

сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных

общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись           расшифровка

     Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

   Организация             Должность            Фамилия ИО

_____________________ ___________________ ____________________

    Подпись           ___________________

Форма N 9

                           Заявление

              об исключении сведений из реестра получателей

           социального сертификата (подаваемое законным

                      представителем потребителя)

     Я, ______________________________________________, являющийся(щаяся)

                         (Ф.И.О.)

родителем (законным представителем):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ребенка ___/___/___________

     Номер СНИЛС ________________________________________________________

     прошу исключить сведения  о  моем  ребенке,  являющемся  получателем

социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.

    Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами  формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                  подпись             расшифровка

     Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

   Организация             Должность            Фамилия ИО

_____________________ ___________________ ____________________

    Подпись           ___________________

Форма N 10

                           Заявление

          об исключении сведений из реестра получателей

        социального сертификата (подаваемое потребителем)

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. (при наличии)

     Дата рождения ___/___/___________

     Номер СНИЛС ________________________________________________________

прошу исключить сведения  обо   мне  из реестра  получателей  социального

 сертификата.

     Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись           расшифровка

     Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

   Организация             Должность            Фамилия ИО

_____________________ ___________________ ____________________

    Подпись           ___________________