Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе "Человек труда - человек дела" от 20 г.

Приложение N 1
к положению
об областном конкурсе
"Человек труда - человек дела"

                                                                    Форма

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                            Заявка

               на участие в областном конкурсе

                "Человек труда - человек дела"

от ___________________ 20 ___ г.

      (число, месяц)

_________________________________________________________________________

              (наименование отрасли и организации, ИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты организации (почтовый индекс, юридический и фактический

                адрес, ФИО руководителя организации, ИП)

_________________________________________________________________________

                      (наименование номинации)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника (полностью),

                   дата рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

    (профессия участника, стаж работы по профессии, квалификационный

                разряд, дата получения разряда)

_________________________________________________________________________

                            (награды и звания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (ответственное лицо от организации для взаимодействия с

 конкурсной комиссией: ФИО (полностью), должность, телефон, факс,

                 электронная почта, мобильный телефон)

Претендент

на участие в конкурсе  ________________   _____________________________

                          подпись                  (ФИО)

Руководитель организации,

индивидуальный

предприниматель            _________________   __________________________

                               подпись                   (ФИО)