Приложение 6. Уведомление об исключении из очереди на выдачу технических средств реабилитации во временное пользование

Приложение 6
к Положению о пунктах проката
технических средств реабилитации
в рамках формирования в
Республике Крым системы
долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

                                             _______________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                             _______________________

                                             _______________________

                                             _______________________

                                               (место жительства)

                              Уведомление

  об исключении из очереди на выдачу технических средств реабилитации

                       во временное пользование

                   N ____ от "__"_________ 20__ года

     Уважаемый(ая) _____________________________________________________!

                                 (имя, отчество)

     Вы исключены из очереди на выдачу технических  средств  реабилитации

во временное пользование в виде: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование технического и другого средства реабилитации)

по причине неявки  в  пункт  проката   технических средств  реабилитации,

организованный на базе __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

     О  появлении  технического  средства  реабилитации,  в    котором Вы

нуждаетесь, и о  возможности   заключения   Договора Вы  были  уведомлены

"___"_________ 20__ г. в _____ час. ___ мин.

Справки по телефону: ______________________

Директор           ________________________      "___"__________ 20__ г.

                     (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.