Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Предоставление компенсации расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным
категориям граждан" на территории
городского округа Первоуральск

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о компенсации расходов на оплату жилого помещения

           и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В________________________________________________________________________

             (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                             Заявитель___________________

                                             Представитель_______________

                  N ____________ от __________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения______________________________

     СНИЛС______________________________________

     Тел._______________________________________

     Адрес электронной почты____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес   регистрации  по  месту  жительства  на  территории  субъекта

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     Адрес   регистрации  по  месту  пребывания  на  территории  субъекта

Российской    Федерации    (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории субъекта Российской Федерации)

                        Сведения о представителе

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения_____________________________

СНИЛС_____________________________________

Тел.______________________________________

Адрес электронной почты___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

     Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

     Срок действия льготной категории____________________________________

    Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

  по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

        получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

      Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

   (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

   подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату

                 жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя __________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ____________________________________________________________ БИК или наименование банка ____________________________________________________________ корреспондентский счет ____________________________________________________________ номер счета заявителя ____________________________________________________________

     Результат предоставления услуги хочу получить *

     В бумажном виде

	в многофункциональном центре	____________________________________
		(указать адрес)
	в органе, принимающем решение _______________________________________________________________

     В электронном виде

в личном кабинете единого портала

     К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Обязуюсь  своевременно  извещать  уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  или  прекращение выплаты компенсации

расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг, в течение 14

дней    со    дня   наступления  указанных  обстоятельств  и  представить

подтверждающие документы.

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

-----------------------------

     *  Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

Дата

Подпись заявителя

___________________________