Приложение N 6. Заявление о включении в список избирателей на избирательном участке

Приложение N 6
к Инструкции

                               В ________________________________________

                                  (наименование избирательной комиссии)

                               от _______________________________________

                                                 (фамилия,

                               __________________________________________

                                            имя, отчество,

                               __________________________________________

                                            дата рождения,

                               _________________________________________,

                                         серия и номер паспорта)

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                             Заявление<10>

     Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N_

__________________ одномандатного избирательного округа N 10 - Щучанский,

образованном в (на) ____________________________________________________.

            (наименование организации, где временно пребывает избиратель)

     Заявление о включении в список избирателей по месту нахождения  мною

не подано.

_____________                                           _________________

   (дата)                                                   (подпись)