Приложение N 15. Заявление о включении избирателя в список избирателей по месту жительства

Приложение N 15
к Инструкции

В участковую избирательную комиссию      /--------------\

избирательного участка N                 |  |  |  |  |  |

                                         \--------------/

                                Заявление

    о включении избирателя в список избирателей по месту жительства

     Прошу  включить  меня в список избирателей на дополнительных выборах

депутата  Курганской  областной  Думы  седьмого  созыва по одномандатному

избирательному  округ  N 10 - Щучанский на избирательном участке по месту

жительства.

                    /---------------------------------------------------\

Фамилия             | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \---------------------------------------------------/

               /--------------------------------------------------------\

Имя            | | | |  | | | | |  | | | | |  | | | | |  | | | | |  | | |

               \--------------------------------------------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Отчество        | | | | | |  | | | | | |  | | | | | |  | | | | | |  | | |

                \-------------------------------------------------------/

                          /--------\   /-------\   /-----------------\

Дата рождения             |   |    |   |   |   |   |    |   |   |    |

                          \--------/   \-------/   \-----------------/

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина  Российской

Федерации)

  (код)          (наименование субъекта Российской Федерации)

                             (муниципальный район)

                             (населенный пункт)

                            (улица (микрорайон))

/-------------\/-------------\   /---------\ /--------------------------\

| |  | | | |  ||  | | |  |   |   |  | | |  | |+|7|  | | | |  | | | |  | |

\-------------/\-------------/   \---------/ \--------------------------/

     (дом)        (корпус        (квартира        (номер телефона)

                 (строение,      (комната)

                 владение)

                                             /--------\     /-----------\

Паспорт гражданина Российской         серия  | |  | | |номер| | | | | | |

Федерации (в период замены паспорта -        \--------/     \-----------/

временное удостоверение личности)

     Подтверждаю,  что  ранее  не получал(а) избирательного бюллетеня для

голосования  на дополнительных выборах депутата Курганской областной Думы

седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 10 - Щучанский.

     Уведомлен  (а)  о  том,  что  в соответствии со статьей 5.22 Кодекса

Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях  получение в

избирательной  комиссии  избирательного  бюллетеня  с целью проголосовать

более  одного  раза  в ходе одного и того же голосования влечет наложение

административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

     Уведомлен  (а)  о том, что избирательными комиссиями будет проведена

проверка однократности получения бюллетеня для голосования.

/------\   /-------\  /-------------\

|   |  |   |   |   |  |  |   |  |   |

\------/   \-------/  \-------------/  __________________________________

(число)     (месяц)       (год)                    (подпись)