Приложение N 3. Заявление об отказе семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение N 3
к Порядку установки автономных дымовых пожарных
извещателей в местах проживания семей, находящихся
в социально опасном положении и многодетных-малоимущих
семей на территории Зеленчукского муниципального района КЧР

                            В администрацию:

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                            зарегистрированного (ой) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            дата рождения _______________________________

                            паспорт:

                            серия ________ N ____________________________

                            выдан (когда и кем) _________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон __________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

от    установки автономных дымовых пожарных извещателей, на безвозмездной

основе, в целях обеспечения пожарной    безопасности  в принадлежащем мне

(моей семье) жилом помещении по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________ отказываюсь.

     Мне разъяснены требования пожарной  безопасности,    предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ______________________ "_____" ___________ 20_______ г.

Заявление принял "______" _____________ 20_______ г.

____________________________ ____________________ _______________________

  (должность специалиста)          подпись                  ФИО