Приложение 3. Анкета кандидата в молодежный парламент при Совете депутатов Городского округа Пушкинский Московской области

Приложение 3

к Положению

формировании состава

Молодежного парламента

при Совете депутатов

Городского округа Пушкинский

Московской области

                                  Анкета

          кандидата в молодежный парламент при Совете депутатов

             Городского округа Пушкинский Московской области

                                                        +----------------+

                                                        |                |

                                                        |                |

                                                        |      Место     |

1. Фамилия                                              |       для      |

            _______________________________________     |   фотографии   |

                                                        |                |

   Имя                                                  |                |

            _______________________________________     |                |

                                                        |                |

   Отчество                                             |                |

            _______________________________________     |                |

                                                        +----------------+

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
4. Образование (место обучения)
5. Были ли Вы судимы

6. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

7. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи ___________________________________________

электронная почта: ______________________________________________________

9. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

членство в общественных организациях, другая информация,  которую желаете

сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

11. Мне известно,  что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут  повлечь отказ в

участии в конкурсе.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"___" _____________ 20___ г.                        _____________________

------------------------------

Печать на обоих сторонах документа