Приложение N 4. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                Форма к варианту 1

                                Министерство юстиции

                                Амурской области

                                от ______________________________________

                                 (фамилия И.О. (последнее - при наличии)

                                _________________________________________

                                 руководителя/представителя организации)

                                _________________________________________

                                      (наименование организации)

                                _________________________________________

                                (место нахождения организации, ОГРН, ИНН)

                                _________________________________________

                                 телефон (факс), адрес электронной почты)

                                Заявление

          о выдаче заключения о соответствии качества оказания

          социально ориентированной некоммерческой организацией

        общественно полезной услуги по содействию в предоставлении

          бесплатной юридической помощи установленным критериям

   Прошу Вас выдать заключение о соответствии качества оказания социально

ориентированной некоммерческой организацией _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

        (адрес (местонахождение), телефон, адрес электронной почты)

(далее - организация) общественно полезной   услуги   по   содействию   в

предоставлении   бесплатной   юридической   помощи   (далее - общественно

полезная услуга) установленным критериям.

     Подтверждаю, что организация:

     1)  является  социально ориентированной некоммерческой организацией,

зарегистрированной    на    территории    Амурской  области,  не  имеющей

задолженностей    по    налогам    и    сборам,    иным   предусмотренным

законодательством    Российской    Федерации   обязательным  платежам,  и

оказывающей  на  протяжении не менее чем одного года общественно полезную

услугу по содействию в предоставлении бесплатной юридической помощи;

     2)  оказывает общественно полезную услугу, соответствующую критериям

оценки    качества  оказания  общественно  полезных  услуг,  утвержденным

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 27.10.2016 N 1096

"Об  утверждении  перечня  общественно  полезных услуг и критериев оценки

качества их оказания":

     сведения,  подтверждающие  соответствие  общественно полезной услуги

установленным    нормативными    правовыми  актами  Российской  Федерации

требованиям к ее содержанию (объем, сроки, качество предоставления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,    подтверждающие    наличие    у    лиц,  непосредственно

задействованных  в  исполнении  общественно  полезной услуги (в том числе

работников    организации    и   работников,  привлеченных  по  договорам

гражданско-правового  характера),  необходимой  квалификации (в том числе

профессионального  образования,  опыта  работы  в соответствующей сфере),

достаточность количества таких лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,  подтверждающие  удовлетворенность получателей общественно

полезной  услуги  качеством  ее  оказания  (отсутствие  жалоб на действия

(бездействие)  и  (или)  решения  организации,  связанные  с оказанием ею

общественно  полезной  услуги,  признанных  обоснованными судом, органами

государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального  надзора,  иными

органами  в  соответствии  с  их  компетенцией,  в  течение 2 (двух) лет,

предшествующих подаче настоящего заявления):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения, подтверждающие открытость и  доступность   информации   об

организации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,    подтверждающие    отсутствие    организации  в  реестре

недобросовестных  поставщиков  по  результатам  оказания  услуги в рамках

исполнения  контрактов,  заключенных в соответствии с Федеральным законом

от  05.04.2013  N 44-ФЗ  "О  контрактной системе в сфере закупок товаров,

работ,  услуг  для  обеспечения  государственных и муниципальных нужд", в

течение 2 (двух) лет, предшествующих подаче настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения    (Ф.И.О.(при    наличии))   о  работниках  организации  и

работниках,  привлеченных  по  договорам  гражданско-правового характера,

непосредственно задействованных в исполнении общественно полезной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: __________

_________________________________________________________________________

    Сведения о лице, имеющем право действовать от имени юридического лица

без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

документ, подтверждающий полномочия действовать без доверенности от имени

организации: ____________________________________________________________

Подтверждающие документы прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю:

_________________________________________            ____________________

     (должность, ФИО. заявителя)                            (подпись)

    Прошу  результат  предоставления   государственной   услуги   (нужное

отметить "V"):

/--\

|  | выдать на руки;

|--|

|  | направить на бумажном носителе по почте;

|--|

|  | направить в форме электронного документа на адрес электронной почты;

|--|

|  | направить в форме электронного документа в личный кабинет на Портале

\--/

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных   данных"  даю  свое  письменное  согласие

министерству  юстиции Амурской области на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  предоставления  государственной услуги по оценке качества оказания

общественно  полезной  услуги  по  содействию в предоставлении бесплатной

юридической   помощи.  Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных

сроков обработки данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Под    персональными    данными  подразумевается  любая  информация,

относящаяся    к  прямо  или  косвенно  определенному  или  определяемому

физическому  лицу (субъекту персональных данных). Порядок отзыва согласия

на обработку персональных данных мне известен.

__________________________________

            (подпись)

__ _________________ 20__ г.          М.П. (при наличии)

                                Форма к варианту 2

                                Министерство юстиции

                                Амурской области

                                от ______________________________________

                                 (фамилия И.О. (последнее - при наличии)

                                _________________________________________

                                 руководителя/представителя организации)

                                _________________________________________

                                      (наименование организации)

                                _________________________________________

                                (место нахождения организации, ОГРН, ИНН)

                                _________________________________________

                                 телефон (факс), адрес электронной почты)

                               Заявление

          о выдаче заключения о соответствии качества оказания

          социально ориентированной некоммерческой организацией

       общественно полезной услуги по содействию в предоставлении

          бесплатной юридической помощи установленным критериям

     Прошу Вас выдать  заключение  о   соответствии   качества   оказания

социально ориентированной некоммерческой организацией ___________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

       (адрес (местонахождение), телефон, адрес электронной почты)

(далее - организация) общественно полезной   услуги   по   содействию   в

предоставлении   бесплатной   юридической   помощи   (далее - общественно

полезная услуга) установленным критериям.

     Подтверждаю, что организация:

     1)  является  социально ориентированной некоммерческой организацией,

зарегистрированной    на    территории    Амурской  области,  не  имеющей

задолженностей    по    налогам    и    сборам,    иным   предусмотренным

законодательством    Российской    Федерации   обязательным  платежам,  и

оказывающей  на  протяжении не менее чем одного года общественно полезную

услугу по содействию в предоставлении бесплатной юридической помощи;

     2)  оказывает общественно полезную услугу, соответствующую критериям

оценки    качества  оказания  общественно  полезных  услуг,  утвержденным

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 27.10.2016 N 1096

"Об  утверждении  перечня  общественно  полезных услуг и критериев оценки

качества их оказания":

     сведения,  подтверждающие  соответствие  общественно полезной услуги

установленным    нормативными    правовыми  актами  Российской  Федерации

требованиям к ее содержанию (объем, сроки, качество предоставления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,    подтверждающие    наличие    у    лиц,  непосредственно

задействованных  в  исполнении  общественно  полезной услуги (в том числе

работников    организации    и   работников,  привлеченных  по  договорам

гражданско-правового  характера),  необходимой  квалификации (в том числе

профессионального  образования,  опыта  работы  в соответствующей сфере),

достаточность количества таких лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,  подтверждающие  удовлетворенность получателей общественно

полезной  услуги  качеством  ее  оказания  (отсутствие  жалоб на действия

(бездействие)  и  (или)  решения  организации,  связанные  с оказанием ею

общественно  полезной  услуги,  признанных  обоснованными судом, органами

государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального  надзора,  иными

органами  в  соответствии  с  их  компетенцией,  в  течение 2 (двух) лет,

предшествующих подаче настоящего заявления):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,  подтверждающие  открытость  и  доступность  информации об

организации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения,    подтверждающие    отсутствие    организации  в  реестре

недобросовестных  поставщиков  по  результатам  оказания  услуги в рамках

исполнения  контрактов,  заключенных в соответствии с Федеральным законом

от  05.04.2013  N 44-ФЗ  "О  контрактной системе в сфере закупок товаров,

работ,  услуг  для  обеспечения  государственных и муниципальных нужд", в

течение 2 (двух) лет, предшествующих подаче настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения    (Ф.И.О.(при    наличии))   о  работниках  организации  и

работниках,  привлеченных  по  договорам  гражданско-правового характера,

непосредственно задействованных в исполнении общественно полезной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: __________

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе организации по доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

реквизиты доверенности и кем выдана: ____________________________________

     Подтверждающие документы прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю:

_________________________________                    ____________________

    (должность, ФИО заявителя)                            (подпись)

     Прошу результат  предоставления   государственной   услуги   (нужное

отметить "V"):

/--\

|  | выдать на руки;

|--|

|  | направить на бумажном носителе по почте;

|--|

|  | направить в форме электронного документа на адрес электронной почты;

|--|

|  | направить в форме электронного документа в личный кабинет на Портале

\--/

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных   данных"  даю  свое  письменное  согласие

министерству  юстиции Амурской области на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  предоставления  государственной услуги по оценке качества оказания

общественно  полезной  услуги  по  содействию в предоставлении бесплатной

юридической   помощи.  Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных

сроков обработки данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Под    персональными    данными  подразумевается  любая  информация,

относящаяся    к  прямо  или  косвенно  определенному  или  определяемому

физическому  лицу (субъекту персональных данных). Порядок отзыва согласия

на обработку персональных данных мне известен.

________________________________________

                 (подпись)

__ _______________ 20__ г.              М.П. (при наличии)