Приложение 1. Заявление о зачислении (отчислении) в группу (из группы) продленного дня

Приложение 1
к Положению об организации
групп продленного дня в муниципальных
общеобразовательных учреждениях
города Сосновоборска

                             Руководителю _______________________________

                                               (указать наименование

                                         общеобразовательного учреждения)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                  (последнее при наличии) заявителя)

                         Заявление

       о зачислении (отчислении) в группу (из группы)

                       продленного дня

     Прошу зачислить (отчислить):

     1. Сведения об учащемся:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

        которая была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

      документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

      (класс, продолжительность пребывания в ГПД (в день)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) учащегося:

________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

             (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

     и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

    и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, подтверждающего полномочия

    представителя по доверенности, номер документа, дата выдачи,

               наименование выдавшего органа)

     4. Уведомление о принятом решении, об отказе в приеме к рассмотрению

документов прошу направить (указать):

     по адресу электронной почты:________________________________________

     в личный кабинет на Едином портале государственных  и  муниципальных

услуг (функций):_________________________________________________________

     в личный кабинет на краевом портале государственных и  муниципальных

услуг (функций):_________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   в   документах,

представленных с настоящим заявлением.

     Достоверность   указанных   в   настоящем   заявлении     сведений и

представленных   документов   подтверждаю,   а   также       осознаю меру

ответственности за предоставление заведомо ложной информации.

"__" ____________ 20__ года ___________/_________________________

                            (подпись)        (расшифровка)

___________________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы на _____ листах принял:

______________ ______________________ ________________________________

    (дата)      (Ф.И.О. специалиста)         (подпись специалиста)