Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку оказания материальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации, проживающим
в Мильковском муниципальном районе

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения: ________________________, документ, удостоверяющий личность:

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован (а) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________;

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над: ______________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

____________________________________________________________________________

(ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(адрес проживания по месту жительства (месту пребывания) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие следующим операторам:

органу местного самоуправления ______________________________________________

___________________________________________________________________________

указывается наименование органа местного самоуправления муниципального образования в Камчатском крае /уполномоченной краевой государственной организации социального обслуживания, его адрес местонахождения)

___________________________________________________________________________

их уполномоченным должностным лицам, на осуществление действий с моими персональными данными (персональными данными ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя) (нужное отметить)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на их истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (получателю государственной услуги) (нужное отметить) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

государственной услуги, предусмотренной законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи оператору письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия, указанная выше операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя) (нужное отметить) _________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему согласию прилагаются копии:

1. документа, удостоверяющего личность представителя __________ листах;

2. документа, подтверждающего полномочия представителя ________ листах;

3. ____________________________________________________________ листах.

"_____" __________ 202__ года ___________________________________

(подпись заявителя / представителя)