Приложение N 1. Образцы заявлений на дополнительную меру социальной поддержки в виде предоставления материальной помощи. Постановление Администрации Мильковского муниципального района Камчатского края от 23.05.2023 N 207 "Об утверждении Порядка оказания материальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, проживающим в Мильковском муниципальном районе"

Форма 1

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от ________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего (ей) по месту жительства

по адресу: ул. ______________________,

д. ________________, кв. ____________,

тел. _______________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне и (или) членам семьи военнослужащего _____________________

__________________________________________________________________________,

(Ф. И. О. полностью военнослужащего)

принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики дополнительную меру социальной поддержки в виде предоставления материальной помощи

Семейное положение

(заполняется заявителями, не состоящими в браке)

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)

в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении детей (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о заключении (расторжении) брака; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 23 лет)	л.
6.	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
7.	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
8.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
9.	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством	л.

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист __________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

____________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от _________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего (ей) по месту жительства

по адресу: ул. ____________________,

д. ______________, кв. ____________,

тел. _______________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на дополнительное питание моему ребенку-инвалиду (детям-инвалидам): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия и имя ребенка (детей), дата рождения)

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N _____________

или через кредитное учреждение ______________________________________________

или организацию, осуществляющую доставку денежных средств __________________

___________________________________________________________________________

(указать название)

сведения о ребенке (детях):

N п/п	Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	СНИЛС
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

__________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства)	л.
2.	копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина)	л.
3.	копии документов о рождении ребенка (детей)	.
4.	копию справки медико-социальной экспертизы	л.
5.	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) заявителя и ребенка-инвалида	л.
6.	копию сведений о реквизитах счета в кредитной организации

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ______________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

____________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от _________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. ____________________,

д. ______________, кв. ____________,

фактически проживающего(ей) по

адресу: ____________________________

ул.____________________, д.___, кв.___,

тел. ________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на вспашку огорода: _____________

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ______________

или через кредитное учреждение ______________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств _____________

__________________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01"_____________20___ г. по "___"___________20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: _______________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме _________________________________________ руб. ________ коп., удерживаемые в пользу

_________________________________________________________________________________

(Ф.И. О (последнее при наличии) получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	копию правоустанавливающих документов на земельный участок (договор аренды, свидетельство о праве собственности и др.)	л.
28	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	копию справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы)	л.
30	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством; доверителя	л.

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от _________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. ____________________,

д. ______________, кв. ____________,

фактически проживающего(ей) по

адресу: ____________________________

ул.____________________, д.___, кв.___,

тел. ________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости услуг по сбору и вывозу сточных вод частному жилищному фонду:

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N _____________

или через кредитное учреждение _____________________________________________

___________________________________________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств ____________

__________________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" ___________20___ г. по "___"___________20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: ________________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме ___________________________________________ руб. _______коп., удерживаемые в пользу __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее при наличии) получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	копию правоустанавливающих документов на занимаемое жилое помещение (выписка из ЕГРН, свидетельство о праве собственности, договор социального найма, дарения и т.п.)	л.
28	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	копию квитанции, подтверждающей фактическую оплату услуг по сбору и вывозу сточных вод	л.
30	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством; доверителя	л.

"____"___________ 202__ г.

______________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись специалиста)

Форма 5

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от _________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. _____________________,

д. ______________, кв. ____________,

фактически проживающего (ей) по

адресу: ____________________________

ул.____________________, д.___, кв.___,

тел. ________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости материалов для косметического ремонта жилого помещения (квартиры):

____________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N _______________

или через кредитное учреждение _______________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств ______________

____________________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01"_________ 20___ г. по "___"___________20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО:

__________________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме ___________________________________________ руб. _______коп., удерживаемые в пользу

_______________________________________________________________________________

(Ф.И. О (последнее при наличии). получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_______________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	копию правоустанавливающих документов на занимаемое жилое помещение (выписка из ЕГРН, свидетельство о праве собственности, договор социального найма, дарения и т.п.)	л.
28	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	чеки или копии чеков на приобретенные материалы для косметического ремонта жилого помещения (квартиры)	л.
30	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством; доверителя	л.

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ______________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись специалиста)

Форма 6

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от _________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. _____________________,

д. _______________, кв. ____________,

фактически проживающего(ей) по

адресу: ____________________________

ул.____________________, д.___, кв.___,

тел. ________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости приобретенных лекарственных средств: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ______________

или через кредитное учреждение ______________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств ______________

__________________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" __________ 20___ г. по "___"___________20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: _________________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме ____________________________________________ руб. _______коп., удерживаемые в пользу

________________________________________________________________________________

(Ф.И. О (последнее при наличии). получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

______________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	копию сведений от лечащего врача о наличии заболевания и о назначении лекарственных средств	л.
28	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	чеки или копии чеков на приобретенные лекарственные средства	л.
30	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством	л.

"____"___________ 202__ г.

_____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

_____________________________________

(подпись специалиста)

Форма 7

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от __________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. ____________________,

д. ______________, кв. ____________,

фактически проживающего(ей) по

адресу: ____________________________

ул.____________________, д.___, кв.___,

тел. _________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости услуг зубопротезирования: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ______________

или через кредитное учреждение ______________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств _____________

__________________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" __________ 20___ г. по "___"___________20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: __________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме ______________________________________________ руб. _______коп., удерживаемые в пользу

_______________________________________________________________________________

(Ф.И. О (последнее при наличии). получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	копию сведений от лечащего врача о наличии заболевания и о назначении лекарственных средств	л.
28	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	копии документов, подтверждающих фактические расходы на услуги зубопротезирования (квитанция об оплате, договор об оказании услуг и др.).	л.
30	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством	л.

"____"___________ 202__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _____________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

____________________________

(подпись специалиста)

Форма 8

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от __________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего (ей) по месту жительства

по адресу: ул. _______________________,

д. _________________, кв. ____________,

фактически проживающего(ей) по

адресу: _____________________________

ул._____________________, д.___, кв.___,

тел. _________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости приобретенного твердого топлива гражданам, проживающим в домах с печным отоплением:

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ______________

или через кредитное учреждение ______________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств _____________

__________________________________________________________________________.

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" __________ 20___ г. по "___"___________20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ____ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: _________________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме _____________________________________________ руб. _______коп., удерживаемые в пользу

________________________________________________________________________________

(Ф.И. О (последнее при наличии). получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением

"жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения, которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением

"жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением

"жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24.	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	справку о том, что дом оборудован печным отоплением	л.
28.	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	копии документов, подтверждающих фактические расходы на приобретенное твердое топливо (дров) (квитанция об оплате, товарная накладная, ведомость, расписка в простой письменной форме и т.п.)	л.
30.	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32.	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством	л.

"____"___________ 202__ г.

__________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _____________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

__________________________________

(подпись специалиста)

Форма 9

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от __________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. ______________________,

д. _________________, кв. ____________,

тел. _________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости установки противопожарных устройств: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________

или через кредитное учреждение ____________________________________________

или организацию, осуществляющую доставку денежных средств _________________

__________________________________________________________________________.

(указать название)

Семейное положение

(заполняется заявителями, не состоящими в браке)

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)

в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении детей (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства)	л.
2.	копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина)	л.
3.	копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (для многодетных семей и ветеранов Великой Отечественной войны)	л.
4.	копию выписки из домовой книги либо копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом	л.
5.	копию договора на установку противопожарных устройств	л.
6.	счет на оплату либо квитанции об оплате установки противопожарных устройств	л.
7.	копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технический паспорт на индивидуальный жилой дом (при наличии) либо сведения органов местного самоуправления	л.
8.	копию сведений о реквизитах счета в кредитной организации

"____"___________ 202__ г.

________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

________________________________

(подпись специалиста)

Форма 10

Руководителю Комитета по социальной

поддержке населения администрации

Мильковского муниципального района

от __________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

проживающего(ей) по месту жительства

по адресу: ул. ______________________,

д. ________________, кв. ____________,

тел. _________________________________

СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь в натуральном виде (продуктовый набор) в связи с экстренной ситуацией:

Семейное положение

(заполняется заявителями, не состоящими в браке)

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)

в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении детей (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

__________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.

копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства)

л.

2.

копию документа, подтверждающего полномочия представителя

гражданина (для представителей гражданина)

л.

3.

копию документа, подтверждающего наличие экстренной ситуации (при наличии)

л.

"____"___________ 202__ г.

_______________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _______________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____"___________ 202__ г.

_______________________________

(подпись специалиста)

<< Приложение. Порядок и условия оказания материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, проживающим в Мильковском...		Приложение >> N 2. Формы Уведомлений о приеме документов на предоставление, о возврате документов на предоставление и об отказе в приеме...
	Содержание Постановление Администрации Мильковского муниципального района Камчатского края от 23 мая 2023 г. N 207 "Об утверждении...

Приложение N 1. Образцы заявлений на дополнительную меру социальной поддержки в виде предоставления материальной помощи

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.