Приложение

Приложение
к приказу Департамента транспорта
и развития дорожно-транспортной
инфраструктуры города Севастополя
от 13.10.2023 N 213-о

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос на внесение записи в реестр парковочных разрешений города Севастополя

                                             Директору     Департамента

                                             транспорта и развития дорожно-

                                             транспортной  инфраструктуры

                                             города Севастополя - члену

                                             Правительства Севастополя

                                             _____________________________

Дата____________________

     Прошу предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь,

(нужное подчеркнуть)  право  на  внесение  записи  в  реестр  парковочных

разрешений города Севастополя и внести в  реестр  парковочных  разрешений

города Севастополя запись о парковочном разрешении, сведения об изменении

записи   о   парковочном разрешении,   сведения   о     продлении действия

парковочного  разрешения  /  сведения   об   аннулировании   парковочного

разрешения (нужное подчеркнуть).

Данные заявителя:

Фамилия_____________________Имя____________________Отчество______________

Дата рождения:______________________________

Паспорт гражданина Российской Федерации:

Серия:________________N_________________

Кем выдан:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Когда выдан:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС:__________________________________

Адрес регистрации:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон:______________________________E-mail:____________________________

Данные представителя заявителя (заполняются, если интересы заявителя представляет иное лицо): Фамилия_________________ Имя _____________________Отчество Паспорт гражданина Российской Федерации: Серия:_____________N____________________ Кем выдан:__________________________________________________ Когда выдан:____________________________ СНИЛС:__________________________________ Адрес регистрации___________________________________________ действующий от имени заявителя на основании_________________ Телефон:________________________E-mail:_____________________ ____________________________________________________________

     Данные о транспортном средстве (ТС)  (указывается  не  более  одного

транспортного средства):

     Марка и государственный регистрационный знак ТС:____________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель  (собственник  транспортного  средства)  является  (нужное

отметить):

     /\собственником  жилого  помещения   /   имеющим       долю в праве

     \/собственности на жилое помещение / лицом, зарегистрированным по

месту жительства или месту пребывания в жилых помещениях  в

многоквартирных и индивидуальных жилых домах, которые расположены в

границах  зоны  платных

     /\

     \/инвалидом I или II группы, или III группы;

     /\

     \/законным представителем ребенка-инвалида;

     /\участником и (или) инвалидом Великой Отечественной войны /  бывшим

     \/несовершеннолетним   узником   концлагерей,   гетто   и       других мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в  период

Второй мировой войны;

     /\одним из  членов  семьи,  наделенной  статусом  многодетной  семьи

     \/города Севастополя

     /\

     \/нерезидентом платных парковок

     Все поля являются обязательными для заполнения!

     Прилагаю  документы,  для  внесения  записи  в  реестр   парковочных

разрешений (нужное отметить):

     /\согласие  на  обработку  персональных  данных  (по  установленной

     \/форме);

     /\документ, удостоверяющий личность  заявителя  (паспорт  гражданина

     \/Российской Федерации) (оригинал и копия);

     /\нотариально   удостоверенная'    доверенность,    подтверждающая

     \/полномочия представителя  заявителя,  включая  полномочия  по  оформлению

согласия в  письменной  форме  на  обработку  персональных  данных   от имени

субъекта персональных данных (оригинал и копия);

     /\документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (паспорт

     \/гражданина Российской Федерации) (оригинал и копия);

     /\свидетельство о регистрации транспортного средства,  указанного  в

     \/запросе (оригинал и копия);

     /\документы  о  наличии  права  собственности  /       доли в праве

     \/собственности (нужное подчеркнуть) (оригинал и копия);

     /\документы,  подтверждающие  статус  участника  и  (или)  инвалида

     \/Великой Отечественной войны (оригинал и копия);

     /\документы, подтверждающие права заявителя на льготы, установленные

     \/для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто  и  других  мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в  период

Второй мировой войны (оригинал и копия);

     /\документы,  подтверждающие  статус   многодетной     семьи города

     \/Севастополя (оригинал и копия);

     /\платежный  документ,  подтверждающий  факт  перечисления  годовой

     \/резидентной платы разовым платежом в  размере  и  порядке,  установленном

постановлением Правительства Севастополя (оригинал и копия);

     /\

     \/документы, подтверждающие статус инвалида I, II, III группы;

     /\документы, подтверждающие статус законного представителя

     \/ребенка-инвалида (оригинал и копия);

     /\платежный документ,  подтверждающий  факт  перечисления  месячной,

     \/полугодовой, годовой (нужное  подчеркнуть)  нерезидентной  платы  разовым

платежом в размере и порядке,  установленном постановлением  Правительства

Севастополя (оригинал).

     Уведомление  о  результате  внесения  записи  в  реестр  парковочных

разрешений прошу: выдать лично в форме документа на бумажном

     носителе/направить   с    использованием       Регионального портала

государственных  услуг   Севастополя   в   виде       информации в личном

кабинете/передать путем направления короткого текстового сообщения  (SMS)

на устройство подвижной радиотелефонной связи (мобильный телефон) (нужное

подчеркнуть).

     Уведомление об  отказе  во  внесении  записи  в  реестр  парковочных

разрешений прошу: выдать лично в форме документа на бумажном

     носителе/направить

     с  использованием  Регионального  портала   в   форме   электронного

документа, подписанного  с  использованием  электронной  подписи/передать

путем направления короткого  текстового  сообщения  (SMS)  на  устройство

подвижной радиотелефонной связи (мобильный телефон) (нужное подчеркнуть).

     Телефон:______________________E-mail:_______________________________

     Поля являются обязательными для заполнения.

     Подпись_______________________/____________________________________/

Служебные отметки

Документы поступили:

Дата:

Вх. N:

ФИО и подпись лица, принявшего документы:

Внесена запись в реестр парковочных разрешений города Севастополя (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/аннулировано разрешение) Дата: