Приложение N 5. Формуляр (паспорт) технического средства оповещения

Приложение N 5
к Положению об организации
эксплуатационно-технического обслуживания
систем оповещения населения
муниципального образования г. Белогорск

                                                     "УТВЕРЖДАЮ"

                                            _____________________________

                                                     (Должность)

                                            _____________________________

                                            (Подпись, фамилия и инициалы)

                                              "___" __________ 20 ___ г.

                                            МП (при наличии)

                          Формуляр (паспорт)

                  технического средства оповещения

_________________________________________________________________________

                     (Наименование и индекс ТСО)

                             (Дубликат)

                     1. Основные сведения о ТСО

     1.1.    Настоящий    формуляр    (паспорт)    распространяется    на

_______________________    (наименование    ТСО),  является  неотъемлемой

принадлежностью ТСО и передается вместе с ним.

     1.2. Обозначение ТСО (децимальный номер): __________________________

     1.3. Дата изготовления: "___" __________ 20 ___ г.

     1.4. Заводской номер: ______________________________________________

     1.5.    Предприятие    -  производитель  (наименование,  почтовый  и

юридический адрес): _____________________________________________________

                   2. Основные технические данные

     2.1. _______________________________________ предназначен для работы

________________________________________________________________________.

     2.2. ТСО обеспечивает:

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________.

     2.3. Основные технические данные в соответствии с таблицей 2.1.

     Таблица 2.1.

Наименование параметра	Значение

                           3. Комплектность

     3.1.  Составные части ТСО и изменения в комплектности в соответствии

с таблицей 3.1.

   Таблица 3.1.

Обозначение ТСО	Наименование ТСО	Количество	Заводской номер	Примечание

                 4. Ресурсы, сроки службы и хранения

     4.1. Ресурсы, сроки службы и хранения

     Ресурс технического средства оповещения до первого _________________

________________________________________________ (среднего, капитального)

ремонта _________________________________________________________________

                     (параметр,характеризующий наработку)

в течение срока службы лет, в том числе срок хранения _______________ лет

(года) __________________________________________________________________

                  (в консервации (упаковке) изготовителя,

_________________________________________________________________________

          в складских помещениях, на открытых площадках и т.п.)

     Указанные   ресурсы,  сроки  службы  и  хранения  действительны  при

соблюдении    потребителем    требований    действующей  эксплуатационной

документации.

                          5. Консервация

     5.1.  Сведения  о  консервации,  расконсервации  и переконсервации в

соответствии с таблицей 5.1.

     Таблица 5.1.

Дата	Наименование работы	Срок действия, годы	Должность, фамилия и подпись

                 6. Движение ТСО при эксплуатации

      6.1. Движение ТСО при эксплуатации в соответствии с таблицей 6.1.

     Таблица 6.1.

Дата установки	Где установлено	Дата снятия	Наработка с начала эксплуатации	Причина снятия	ФИО, подпись лица, проводившего установку (снятие)

                        7. Учет работы ТСО

     7.1. Учет работы ТСО в соответствии с таблицей 7.1.

     Таблица 7.1.

Дата	Цель работы	Время		Продолжительность работы	Наработка		Кто проводит работу	Должность, фамилия и подпись ведущего формуляр
		Начала работы	Окончания работы		После последнего ремонта	С начала эксплуатации

                 8. Учет технического обслуживания

     8.1. Сведения  о  техническом  обслуживании  ТСО  в  соответствии  с

таблицей 8.1.

     Таблица 8.1.

Дата	Вид технического обслуживания	Наработка		Основание (наименование, номер и дата документа)	Должность, фамилия и подпись		Примечание
		После последнего ремонта	С начала эксплуатации		Выполнившего работу	Проверившего работу

             9. Учет работы по бюллетеням и указаниям

     9.1. Учет   работы,   выполняемой   по  бюллетеням  и  указаниям,  в

соответствии с таблицей 9.1.

     Таблица 9.1.

Номер бюллетеня (указания)	Краткое содержание работы	Установленный срок выполнения	Дата выполнения	Должность, фамилия и подпись
				Выполнившего работу	Проверившего работу

                10. Учет работы при эксплуатации

     10.1. Учет выполнения работы в соответствии с таблицей 10.1.

     Таблица 10.1.

Дата	Наименование работы и причина ее выполнения	Должность, фамилия и подпись		Примечание
		Выполнившего работу	Проверившего работу

     10.2. Особые   замечания  по  эксплуатации  и  аварийным  случаям  в

соответствии с таблицей 10.2.

     Таблица 10.2.

Дата	Основные замечания по эксплуатации и аварийным случаям	Принятые меры	Должность, фамилия и подпись ответственного лица

     10.3.    Периодический    контроль    основных   эксплуатационных  и

технических характеристик.

     10.3.1.    Периодический    контроль   основных  эксплуатационных  и

технических   характеристик   по ________________________________________

в соответствии с таблицей 10.3.

     Таблица 10.3.

Наименование и единица измерения проверяемой характеристики	Номинальное значение	Предельное отклонение	Периодичность контроля	Результаты контроля
				Дата	Значение	Дата	Значение	Дата	Значение

     10.4. Сведения о рекламациях.

     10.4.1. Сведения о рекламациях заносят в таблицу 10.4.

     Таблица 10.4.

Дата поступления рекламации	Номер и дата составления рекламации, составитель	Содержание рекламации	Принята, отклонена	Принятые меры	Причины отклонения

                          11. Хранение

     11.1. Сведения о хранении ТСО в соответствии с таблицей 11.1.

     Таблица 11.1.

Дата		Условия хранения	Вид хранения	Примечание
Приёмки на хранение	Снятия с хранения

                           12. Ремонт

     12.1. Краткие записи о произведенном ремонте

     ________________________________________ N _________________________

     (Наименование технического (Обозначение)        (Заводской номер)

                              средства оповещения)

     ____________________________________________________________________

                               (Предприятие; дата)

     Наработка с начала эксплуатации

     ____________________________________________________________________

           (Параметр, характеризующий ресурс или срок службы)

     Наработка после последнего ремонта

     ____________________________________________________________________

           (Параметр, характеризующий ресурс или срок службы)

     Причина поступления в ремонт _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о произведенном ремонте ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (Вид ремонта и краткие сведения о ремонте)

     12.2. Данные приёмо-сдаточных испытаний

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Указания о соответствии технических характеристик, полученных при

    испытаниях ТСО после ремонта, требованиям ремонтной документации)

     12.3. Свидетельство о приёмке и гарантии

     ________________________________ N _________________________________

     (Наименование ТСО) (Обозначение)           (Заводской номер)

     _____________ ___________________________ согласно ________________

     (Вид ремонта) (Наименование предприятия,            (Вид документа)

                      условное обозначение)

     Принят(а)    в    соответствии    с    обязательными    требованиями

государственных   (национальных)  стандартов  и  действующей  технической

документацией и признан(а) годным(ой) для эксплуатации.

     Ресурс до очередного ремонта _______________________________________

                                      (параметр, определяющий ресурс)

в  течение  срока  службы _____ лет (года),  в  том  числе  срок хранения

_________________________________________________________________________

                       (условия хранения лет (года)

     Исполнитель  ремонта  гарантирует соответствие технического средства

оповещения    требованиям    действующей   технической  документации  при

соблюдении    потребителем    требований    действующей  эксплуатационной

документации.

     Начальник ОТК ______________________________________________________

     МП _____________   ________________   _____________________

        (при наличии)   (Личная подпись)   (Расшифровка подписи)

     "___"  __________ 20 ___ г.

                         13. Особые отметки

     13.1. Отметки, вносимые во время эксплуатации ТСО: _________________

_________________________________________________________________________

           14. Оценка состояния ТСО и ведения формуляра

     14.1. Оценка  состояния  ТСО  и  правильность  ведения  формуляра  в

соответствии с таблицей 14.1.

     Таблица 14.1.

Дата	Вид контроля	Должность проверяющего	Заключение и оценка проверяющего		Подпись проверяющего	Отметка об устранении замечания и подпись
			По состоянию ТСО	По ведению формуляра

                    15. Регистрация изменений

N п/п	Номера листов (страниц)				Всего листов (страниц) в документе	N документа	Входящий N сопроводительного документа и дата	Подпись	Дата
	Измененных	Замененных	Новых	Аннулированных

     Итого в формуляре пронумерованных _________________________ страниц.

                                              (Количество)

     МП (при наличии)

     (Запись  производится  на  обороте  последнего и заверяется подписью

должностного  лица,  ответственного за эксплуатацию технического средства

оповещения, проставляются дата и печать).