Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории ЗАТО г. Радужный Владимирской области"

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                            (форма)

                                      Руководителю

                                      ________________________________

                                    (наименование Уполномоченного органа)

                          Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации

     части родительской платы за присмотр и уход за детьми

           в муниципальных образовательных организациях,

            находящихся на территории ЗАТО г. Радужный

                   Владимирской области"

     Прошу    назначить    компенсацию части платы, взимаемой с родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за первым, вторым,  третьим,

последующим ребенком (нужное подчеркнуть),   осваивающим  образовательную

программу    дошкольного   образования в     организации,  осуществляющей

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за предоставлением государственной услуги   (далее -

 заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
Пол:			(день, месяц, год)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:			(мужской, женский)
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность: Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:			(родитель, (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа не зависимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)(указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия) Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.11 и 2.13 настоящего административного регламента
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
Через организацию почтовой связи:
	(адрес, почтовый индекс)
На расчетный счет:
	(номер счета; банк получателя; БИК; корр.счет; ИНН;КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
_____________________________				_________________________
(подпись заявителя)				(расшифровка подписи)
Дата заполнения: "___" ______________ 20____ г.