Приложение N 5. Анкета охотника для выдвижения в члены Совета по организации ведения охотничьего хозяйства и охотхозяйственной деятельности при министерстве экологии и природных ресурсов Тамбовской области

Приложение N 5
к Положению о Совете по организации ведения
охотничьего хозяйства и охотхозяйственной деятельности
при министерстве экологии и природных
ресурсов Тамбовской области

                                АНКЕТА

охотника для выдвижения в члены Совета по организации ведения охотничьего

 хозяйства и охотхозяйственной деятельности при министерстве экологии и

                 природных ресурсов Тамбовской области

                                                         /-------------\

1. __________________________________________________    |             |

                       (фамилия)                         |             |

_____________________________________________________    |  Место для  |

                   (имя, отчество)                       |  фотографии |

2. __________________________________________________    |             |

               (число, месяц, год рождения)              |             |

3. __________________________________________________    \-------------/

(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

адрес электронной почты либо иной вид связи, серия, номер,

            дата выдачи охотничьего билета)

4. ______________________________________________________________________

                              (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                        дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет, а так  же  опыт,

подтверждающий соответствие установленным требованиям

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. ______________________________________________________________________

  (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для

                           участия в конкурсе)

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю     __________________

                                                           (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений  __________________

                                                           (подпись)

                                 __________________/____________________/

                                           "___" ________________ 20__ г.