Приложение N 1. Заявление о единовременном денежном вознаграждении в безналичной форме перечисления

Приложение N 1
к Порядку
выплаты единовременных денежных
вознаграждений гражданам, удостоенным
наград Тамбовской области (за исключением
граждан, удостоенных звания "Почетный
гражданин Тамбовской области"),
премий Тамбовской области

                                                                    Форма

                                         Правительство Тамбовской области

                                  г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 14

                                  от ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее при наличии)

                            Заявление

     В связи с награждением меня (присуждением мне) _____________________

_________________________________________________________________________

   (наименование награды Тамбовской области/премии Тамбовской области)

(постановление Тамбовской областной Думы от _______________ N __________)

сообщаю свои персональные данные ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт),

                  дата рождения, адрес регистрации

ИНН ____________________, СНИЛС _____________________, а также банковские

реквизиты _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование банка, БИК, ИНН, КПП)

и номер лицевого счета __________________________________________________

для перевода соответствующего единовременного денежного вознаграждения на

мое имя (или на другой счет (в случае, если указывается счет организации,

дополнительно указывается ее наименование).

     Также  сообщаю  о  своем  согласии  на обработку представленных мною

данных  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     _______________________             ________________________________

           (подпись)                           (расшифровка подписи)

Дата