Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку отказа от получения денежных
вознаграждений граждан, удостоенных наград
Тамбовской области, премий Тамбовской области

Форма

                                         Правительство Тамбовской области

                                  г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 14

                                         ________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии))

                                  Заявление

     В связи с награждением меня (присуждением мне)

_________________________________________________________________________

   (наименование награды Тамбовской области/премии Тамбовской области)

(постановление Тамбовской областной Думы от ____________ N ________)

сообщаю  об  отказе  от  выплаты  мне  соответствующего   единовременного

денежного   вознаграждения   (и  (или)   соответствующего    пожизненного

ежемесячного  денежного  вознаграждения - в  случае   присвоения   звания

"Почетный гражданин Тамбовской области").

     Также сообщаю  о своем согласии  на  обработку  представленных  мною

данных  в  соответствии с  Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

________________________             ____________________________

       (подпись)                        (расшифровка подписи)

Дата