Приложение 4. Заявление об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси (для индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

Приложение 4
к Порядку...

(Форма)

                                    Председателю комитета

                                    Ленинградской области по транспорту

                                Заявление

  об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по

              перевозке пассажиров и багажа легковым такси

          (для индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

     Прошу  Вас  аннулировать  действие   разрешения   на   осуществление

деятельности  по  перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым     такси на

территории Ленинградской области N ______________________________________

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Данные документа, удостоверяющего личность ______________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

     4. Государственный регистрационный номер  записи  о  государственной

регистрации в качестве индивидуального предпринимателя __________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

     6. Абонентский телефонный номер ____________________________________

     7. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

     8. Номер записи в региональном реестре перевозчиков  легковым  такси

_________________________________________________________________________

     9. Способ направления заявителю уведомлений о решениях,  принимаемых

уполномоченным органом:

 /--\ в МФЦ;

 \--/

 /--\ почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

 \--/

 /--\ по электронной почте;

 \--/

 /--\ посредством   единого/регионального   портала   государственных   и

 \--/ муниципальных услуг (в случае обращения через портал).

                                             "____" ____________ 20___ г.

                                   ________________/_____________________

           М.П.                       (подпись)     (расшифровка подписи)