Приложение 12. Заявление о получении выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси Ленинградской области

Приложение 12
к Порядку...

(Форма)

                                    Председателю комитета

                                    Ленинградской области по транспорту

                                Заявление

о получении выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси

                          Ленинградской области

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)   (для   индивидуальных

предпринимателей, физических лиц) _______________________________________

     2. Полное и сокращенное (при наличии) наименование (для  юридических

лиц) ____________________________________________________________________

     3. Адрес  места  жительства  (для  индивидуальных  предпринимателей,

физических лиц) _________________________________________________________

     4. Адрес и место нахождения (для юридических лиц) __________________

_________________________________________________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

     6. Абонентский телефонный номер ____________________________________

     7. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

     8. Способ направления предоставляемой заявителю выписки:

 /--\ в МФЦ;

 \--/

 /--\ почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

 \--/

 /--\ по электронной почте;

 \--/

 /--\ посредством   единого/регионального   портала   государственных   и

 \--/ муниципальных услуг (в случае обращения через портал).

                                             "____" ____________ 20___ г.

                                   ________________/_____________________

           М.П.                       (подпись)     (расшифровка подписи)