Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Жигулевск

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр о мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов"

Форма
заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Жигулевск

                         Главе городского округа Жигулевск

                         от ________________________________________

                             (для физического лица, в том числе

                         индивидуального предпринимателя - ФИО, для

                          юридического лица - полное наименование)

                         Представитель заявителя ___________________

                                        (ФИО, должность действующего

                                              от имени заявителя)

                         ___________________________________________

                         Документ,       удостоверяющий     личность

                         заявителя/представителя заявителя: ________

                         (нужное подчеркнуть)         (наименование,

                         ___________________________________________

                             серия, номер, дата выдачи документа,

                                  орган, выдавший документ)

                         Документ,     подтверждающий     полномочия

                         действовать от имени заявителя ____________

                           (наименование, номер, дата документа -

                           доверенности, устава, положения, иного

                                         документа)

                         ОГРН ______________________________________

                                      (для юридических лиц)

                         ОГРНИП ____________________________________

                               (для индивидуального предпринимателя)

                         Контактный телефон/адрес электронной почты:

                         __________________/________________________

                         Почтовый индекс, адрес: ___________________

                         ___________________________________________

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Жигулевск

Прошу  Вас  включить   в   реестр мест (площадок) накопления твердых

коммунальных   отходов   (далее - ТКО):   контейнерной площадки   на

территории городского округа Жигулевск со следующими данными:

1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Улица
Дом
Корпус
Географические координаты (широта, долгота)
Кадастровый номер земельного участка
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Дополнительная информация (при наличии)

3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Тип площадки (открытая/закрытая)
Площадь, кв. м
Тип водонепроницаемого покрытия, уклон для отведения дождевых и талых вод (да/нет)
Материал ограждения
Высота ограждения, м
Наличие навеса (да/нет)
Наличие пандуса (да/нет)
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)
Наличие оборудованных подъездных путей для автотранспорта (да/нет)
Расстояние от площадки до ближайшего объекта (ов)
Объект (жилое здание/детская игровая площадка/спортивная площадка)
Расстояние, м
Размещаемые мусоросборники
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м

4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается место (площадка) накопления ТКО

Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО (адрес, вид объекта (многоквартирный дом/индивидуальный жилой дом/нежилое здание/ жилое здание (дом)/строение/сооружение - нужное вписать)
Сведения о территории (части территории) города, при осуществлении деятельности на которой у физических и юридических лиц образуются ТКО (внутриквартальная территория общественного пользования/территория общего пользования в районе индивидуальных жилых застроек/территория ограниченного пользования/иная незакрепленная территория города - нужное вписать)

Срок проведения  работ  по  обустройству места (площадки) накопления

ТКО: _______________________________________________________________

Подтверждаю  подлинность  и  достоверность  представленных  сведений

и документов.

Заявитель (представитель заявителя)

______________________ _________________ ___________________________

       (дата)              (подпись)                 (ФИО)