Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Псковской области
от 10 октября 2023 г. N 405

"Приложение N 5
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям

                                                                    ФОРМА

                                              В территориальный отдел или

                                              уполномоченное учреждение _

                                              ___________________________

                                              от _______________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего по адресу: ___

                                              ___________________________

                                              паспорт: серия ____ N _____

                                              выдан _____________________

                                                 (дата выдачи, кем выдан)

                                              телефон ___________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение мер социальной поддержки, предусмотренных

      пунктами 1-3 части 2 статьи 2 Закона Псковской области

                 от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ

           "О социальной поддержке многодетных семей"

   Прошу предоставить мне (нужное отметить V):

	Ежемесячную денежную выплату
	Ежемесячное пособие на оплату коммунальных услуг
	Ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления
	Справку о получении мер социальной поддержки многодетных семей, предусмотренных частью 2 статьи 2 Закона Псковской области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей"

    Заявляю, что за период с "____" __________ 20______ г. по "_____" ___

__________ 20____ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

составил: ____________ рублей _______ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т. ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

    Прошу   исключить  из общей   суммы дохода    моей    семьи алименты,

выплаченные в сумме __________ руб. _________ коп., удерживаемые ________

________________________________________________________________________.

     (основание для  удержания,  ФИО  лица,  в  чью  пользу  производятся

удержания)  Характеристика  жилого  помещения  (отметить  (X)     или (V)

заполняется  в  случае  предоставления  ежемесячного  пособия  на  оплату

коммунальных услуг):

Собственник		Содержание и ремонт		Капитальный ремонт
Наниматель		Содержание и ремонт		Наем
Общая площадь (кв. м)		Количество комнат		Количество зарегистрированных в данном помещении		Количество имеющих право на льготы
Центральное отопление		Газовое отопление		Электричество, отопление		Печное отопление
Природный газ		Газовая колонка		Баллонный газ		Счетчик на газ
Холодное водоснабжение		Горячее водоснабжение		Водоотведение (канализация)		Счетчик на холодную воду
Электроэнергия		Вывоз мусора		Выгребная канализация		Лифт

   Выплату прошу произвести:

   1) через отделение почтовой связи N _________________________________;

   2)  на лицевой банковский счет N ____________________________________

в ______________________________________________________________________.

                    (название банка и его реквизиты)

     О   наступлении    обстоятельств,   влекущих   прекращение права  на

вышеуказанные меры социальной   поддержки, обязуюсь   сообщить не позднее

месячного срока.

     Правильность    представленных    мною     сведений     подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________

_________________________________________________________________________

           (территориальный отдел или уполномоченное учреждение)

     вправе  осуществлять  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных

в  течение  необходимого  срока,   за   исключением       размещения их в

общедоступных источниках.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"_____" ________________ 20_____ г. ______________ ______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _____________ 20______ г. _______________________________________

                                   (должность лица, принявшего заявление)

_______________ ________________________ ________________________________

     (дата)           (подпись)              (расшифровка подписи)"