Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к постановлению Правительства
Псковской области
от 10 октября 2023 г. N 405
"Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям
ФОРМА
В территориальный отдел или
уполномоченное учреждение _
___________________________
от _______________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___
___________________________
паспорт: серия ____ N _____
выдан _____________________
(дата выдачи, кем выдан)
телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение компенсации стоимости образовательных услуг
1. Прошу предоставить мне компенсацию стоимости образовательных услуг
на моего ребенка ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
обучающегося по очной форме обучения по образовательным программам
среднего профессионального образования, за период обучения с "____" _____
______________ 20____ года по "____" ________________ 20_______ года
в ______________________________________________________________________.
(указать образовательную организацию)
2. Подтверждаю, что моя семья является многодетной:
Ф.И.О. члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись)) |
СНИЛС |
Место жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о доходах семьи (раздел заполняются в случае
предоставления семье 100 процентов компенсации стоимости
образовательных услуг):
Заявляю, что за период с "_____" ____________ 20_____ г. по "_____" _
_____________ 20____ г. общий доход моей семьи составил: ________________
рублей коп., из них:
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма (руб., коп.) |
Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
|
2 |
Денежное довольствие |
|
|
3 |
Пенсии, пособия, стипендии, компенсации |
|
|
4 |
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
|
5 |
Полученные алименты |
|
|
6 |
Доходы, полученные от собственности, в т. ч. от сдачи имущества в аренду |
|
|
7 |
Иные виды денежных доходов |
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты,
выплаченные в сумме _________________ руб. ____________ коп.,
удерживаемые ___________________________________________________________.
(основание для удержания, ФИО лица, в чью пользу
производятся удержания)
Подтверждаю, что по отношению к своим несовершеннолетним детям не
лишена(ен) родительских прав, не ограничена(ен) в родительских правах.
Из средств материнского (семейного) капитала оплачено обучение
ребенка _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в сумме ____________ руб. __________________ коп.
Выплату прошу произвести на лицевой банковский счет N ______________
в _______________________________________________________________________
(название банка и его реквизиты)
Правильность представленных мною сведений подтверждаю,
предупреждена(ен) об ответственности за предоставление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и
персональных данных моих несовершеннолетних детей.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________
_________________________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение) вправе
осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение
необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках, а также поручить обработку моих персональных данных и
персональных данных моих несовершеннолетних детей другим лицам. Данное
согласие дается на обработку персональных данных как без использования
средств автоматизации, так и с их использованием.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
"_____" ________________ 20_____ г. ______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"_____" _____________ 20______ г. _______________________________________
(должность лица, принявшего заявление)
_______________ ________________________ ________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)"
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
Содержание Постановление Правительства Псковской области от 10 октября 2023 г. N 405 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.