Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Псковской области
от 10 октября 2023 г. N 405

"Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям

                                                                    ФОРМА

                                              В территориальный отдел или

                                              уполномоченное учреждение _

                                              ___________________________

                                              от _______________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего по адресу: ___

                                              ___________________________

                                              паспорт: серия ____ N _____

                                              выдан _____________________

                                                 (дата выдачи, кем выдан)

                                              телефон ___________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение компенсации стоимости образовательных услуг

    1. Прошу предоставить мне компенсацию стоимости образовательных услуг

на моего ребенка ________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

обучающегося   по   очной   форме обучения по образовательным  программам

среднего профессионального образования, за период обучения с "____" _____

______________ 20____ года по "____" ________________ 20_______ года

в ______________________________________________________________________.

                (указать образовательную организацию)

    2. Подтверждаю, что моя семья является многодетной:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

    3. Сведения   о   доходах   семьи   (раздел   заполняются   в  случае

предоставления        семье     100   процентов   компенсации   стоимости

образовательных услуг):

    Заявляю, что за период с "_____" ____________ 20_____ г. по "_____" _

_____________ 20____ г. общий доход моей семьи составил: ________________

рублей коп., из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т. ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

    Прошу   исключить   из   общей   суммы   дохода моей семьи  алименты,

выплаченные в сумме _________________ руб. ____________ коп.,

удерживаемые ___________________________________________________________.

                 (основание для удержания, ФИО лица, в чью пользу

                            производятся удержания)

     Подтверждаю, что по отношению к своим  несовершеннолетним  детям  не

лишена(ен) родительских прав, не ограничена(ен) в родительских правах.

     Из средств    материнского   (семейного) капитала оплачено  обучение

ребенка _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в сумме ____________ руб. __________________ коп.

     Выплату прошу произвести на лицевой банковский счет N ______________

в _______________________________________________________________________

                  (название банка и его реквизиты)

     Правильность    представленных    мною     сведений     подтверждаю,

предупреждена(ен) об ответственности за предоставление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных моих несовершеннолетних детей.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________

_________________________________________________________________________

     (территориальный  отдел  или   уполномоченное   учреждение)   вправе

осуществлять  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

необходимого  срока,  за  исключением  размещения  их   в   общедоступных

источниках,  а  также  поручить  обработку  моих  персональных   данных и

персональных данных моих несовершеннолетних детей  другим  лицам.  Данное

согласие дается на обработку персональных данных  как  без  использования

средств автоматизации, так и с их использованием.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"_____" ________________ 20_____ г. ______________ ______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _____________ 20______ г. _______________________________________

                                   (должность лица, принявшего заявление)

_______________ ________________________ ________________________________

     (дата)           (подпись)              (расшифровка подписи)"