Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Псковской области
от 10.10.2023 N 405

"Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям

                                                                    ФОРМА

                                              В территориальный отдел или

                                              уполномоченное учреждение _

                                              ___________________________

                                              от _______________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего по адресу: ___

                                              ___________________________

                                              паспорт: серия ____ N _____

                                              выдан _____________________

                                                 (дата выдачи, кем выдан)

                                              телефон ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение справки о получении мер социальной поддержки

                            многодетных семей

     Прошу выдать мне  справку  о  получении  мер  социальной  поддержки,

предусмотренных пунктами 1, 2 части 1 статьи 2 Закона  Псковской  области

от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".

     Подтверждаю, что моя семья является многодетной:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

     Подтверждаю, что мои несовершеннолетние дети не находятся на  полном

государственном обеспечении.

     Подтверждаю, что по отношению к своим  несовершеннолетним  детям  не

лишена(ен) родительских прав.

     Правильность    представленных    мною     сведений     подтверждаю,

предупреждена(ен) об ответственности за представление ложной информации.

     Прошу выдать справку ________________ и ___________________________.

                           (ФИО заявителя)     (ФИО супруги (супруга)

                                                     заявителя)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________

_________________________________________________________________________

     (территориальный  отдел  или   уполномоченное   учреждение)   вправе

осуществлять  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

необходимого  срока,  за  исключением  размещения  их   в   общедоступных

источниках.

"_______" ________________ 20__ г. _______________ ______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Заявление принято

"______" _________________ 20___ г. _____________________________________

                                   (должность лица, принявшего заявление)

__________________________________________

    (подпись)    (расшифровка подписи)"