Приложение N 3. Сводный реестр оздоровленных детей-получателей путевок с использованием средств областного бюджета

Приложение N 3
к Соглашению от __________. N _____

СВОДНЫЙ РЕЕСТР*(2)
оздоровленных детей-получателей путевок с использованием средств областного бюджета за _______________________ 20__ г.
(сроки заезда)
по путевкам, полученным по Соглашению N ____ от "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование исполнителя)

N

N путевки

Срок пребывания

Организация отдыха детей и их оздоровления, в которую был направлен ребенок

Ф.И.О. ребенка

Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт РФ или свидетельство о рождении)

Дата рождения

Учебное заведение

Класс

Адрес фактического места проживания

Ф.И.О. родителей, телефон

Организация, направившая ребенка

Основания предоставления путевки (для получения бесплатных путевок) с указанием N документа

Исполнитель

(уполномоченный представитель) __________________   _____________________