Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение и утверждение проектов
информационных надписей и обозначений,
устанавливаемых на объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры) народов
Российской Федерации местного
(муниципального) значения, включенных
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации",
утвержденному Постановлением
Администрации города Норильска
от "16" 10 2023 N 495

                       Форма заявления

           на предоставление муниципальной услуги

     Рассмотрение  и  утверждение  проектов  информационных    надписей и

обозначений, устанавливаемых на объектах культурного наследия (памятниках

истории   и   культуры)    народов    Российской       Федерации местного

(муниципального) значения, включенных  в  единый  государственный  реестр

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской Федерации

                             Начальнику Управления по градостроительству

                             и землепользованию Администрации

                             города Норильска

                             ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. начальника управления)

                             от__________________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица

                                (отчество - при наличии - наименование

                                            юридического лица)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Зарегистрированного по адресу:

                             г. _________________ р-он __________________

                             ул. ________________________________________

                             дом ______________ кв. (офис) ______________

                             телефон ____________________________________

                             e-mail _____________________________________

                           Заявление

     Прошу принять решение о согласовании проекта информационной  надписи

и обозначения, устанавливаемого на объекте культурного наследия  местного

(муниципального) значения:

_________________________________________________________________________

    (наименование и категория историко-культурного значения объекта

   культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

     объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

       народов Российской Федерации (далее - реестр))

по адресу:

_________________________________________________________________________

          (адрес (местонахождение) объекта культурного наследия,

                          включенного в реестр)

     Сведения о документах-основаниях возникновения  права  собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр:

_________________________________________________________________________

                          (вид права)

_________________________________________________________________________

                         (вид документа)

_________________________________________________________________________

             (кадастровый номер (или условный номер))

_________________________________________________________________________

                           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (номер государственной регистрации права)

_________________________________________________________________________

   (ответственный представитель (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

         (контактный телефон (включая код населенного пункта))

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

     Прошу принятое решение (согласование проекта установки и  содержания

информационных надписей и обозначений  на  объекте  культурного  наследия

местного (муниципального) значения, включенном в  единый  государственный

реестр объектов культурного  наследия  (памятников  истории  и  культуры)

народов Российской Федерации, либо уведомление об отказе  в  согласовании

проекта установки и содержания информационных надписей и  обозначений  на

объекте  культурного   наследия   местного   (муниципального)   значения,

включенном в единый государственный реестр объектов культурного  наследия

(памятников истории и культуры)  народов  Российской  Федерации)  (нужное

отметить - "V"):

	выдать лично на руки
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	направить на электронный адрес
	В форме электронного документа в личном кабинете ЕПГУ (РПГУ).

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" __________ 20__ ____________/_____________/

           (дата)  М.П. (подпись)     (Ф.И.О.)

Заявление подписано _____________________________________________________

действующим (ей) от имени _______________________________________________

по доверенности N ______________________________ от _____________________