Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
здравоохранения Чеченской Республики
государственной услуги
"Оценка качества оказываемых
социально ориентированной
некоммерческой организацией
общественно полезных услуг"

                                        Министру здравоохранения

                                        Чеченской Республики

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        (наименование должности, фамилия,

                                          имя и (если имеется) отчество

                                           лица, действующего от имени

                                                 заявителя) <*>

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМЫХ

           СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

                        ОБЩЕСТВЕННО ПОЛЕЗНЫХ УСЛУГ

     Прошу     провести    оценку    качества    оказываемых    социально

ориентированной некоммерческой организацией (далее - организация)

_________________________________________________________________________

(полное наименование и основной государственный регистрационный номер,

                   а также адрес (место нахождения)

_________________________________________________________________________

 постоянно действующего исполнительного органа организации (в случае

                     отсутствия постоянно действующего

_________________________________________________________________________

    исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего право

         действовать от имени организации без доверенности),

_________________________________________________________________________

             адрес электронной почты и телефон организации)

_________________________________________________________________________

общественно полезных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются наименования общественно полезных услуг в соответствии с

  пунктом 4 административного регламента предоставления государственной

    услуги "Оценка качества оказываемых социально ориентированной

  некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным

                       критериям оценки качества")

и выдать (направить) заключение о   соответствии   качества   оказываемых

организацией общественно полезных услуг установленным критериям.

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

___________________________________________________ _____________________

(подпись лица, действующего от имени заявителя <*>) (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ года

_____________________________

     <*>  Заявление  подписывается  лицом,  имеющим право действовать без

доверенности    от   имени  заявителя  в  соответствии  с  учредительными

документами  или лицом, действующим по доверенности от имени заявителя, в

случае,  если  выдача  такой  доверенности  предусмотрена  учредительными

документами заявителя.