Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение
к Порядку

                                                                    ФОРМА

                                       В муниципальное казенное

                                       учреждение Вологодского

                                       муниципального округа

                                       "Расчетно-аналитический центр"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       СНИЛС ____________________________

                                       тел. _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

     Прошу  предоставить  мне  дополнительные меры социальной поддержки в

форме:  однократной выплаты в размере 2500 руб., предусмотренные решением

Представительного    Собрания    Вологодского  муниципального  округа  от

30.05.2023    N 256    "О    дополнительных  мерах  социальной  поддержки

ликвидаторам  катастрофы  на Чернобыльской АЭС, проживающим на территории

Вологодского  муниципального  округа".  Выплату прошу производить на счет

_______________________________________________________________, открытый

________________________________________________________________________.

     О принятом решении прошу сообщить:

     на адрес электронной почты:________________________________________,

     на почтовый адрес: ________________________________________________.

     Обязуюсь  письменно  сообщить  в  муниципальное  казенное учреждение

Вологодского   муниципального  округа  "Расчетно-аналитический  центр"  в

течение    14    дней    о   наступлении  случаев,  влекущих  прекращение

предоставление  мер  социальной  поддержки (выезд за пределы Вологодского

муниципального  округа  на постоянное место жительства) либо об изменении

фамилии,  имени, отчества (при наличии), паспортных данных, номера счета,

указанных в заявлении.

     Приложение:

     Копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     Копию  удостоверения  гражданина, подвергшегося воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     Реквизиты  счета  заявителя в кредитной организации (далее по тексту

- личный счет).

__________________                                    ___________________

      Дата                                                 Подпись