Приложение N 5. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 5
к постановлению администрации
Октябрьского муниципального района
Костромской области
от 24 августа 2023 года N 143-а

                                 Акт

                        осмотра здания, сооружения

(дата, время составления)

(дата, время составления)

     Рабочая группа:

     в составе председателя: ____________________________________________

                                  (ф.и.о., занимаемая должность)

     и членов рабочей группы: ___________________________________________

                                  (ф.и.о., занимаемые должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при участии приглашенных экспертов представители экспертных или иных

организаций: ____________________________________________________________

                        (ф.и.о., должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в присутствии:

     собственника  (собственников) здания, сооружения, либо лица, которое

владеет  зданием,  сооружением   на   ином   законном   основании,   либо

уполномоченного им представителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ф.и.о. собственника (собственников) здания, сооружения, либо лица,

  которое владеет зданием, сооружением на ином законном основании, либо

                          уполномоченного им лица)

     лица,  ответственного  за  эксплуатацию  здания,  сооружения,   либо

уполномоченного представителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ф.и.о. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, либо

                      уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

     на основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

  (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра,

                     инженерных систем здания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае выявления указываются нарушения требований технических

              регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы  рабочей  группы о соответствии (несоответствии) технического

состояния  и  технического  обслуживания  здания,  сооружения требованиям

технических регламентов и проектной документации зданий, сооружений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок устранения выявленных нарушений

_________________________________________________________________________

     Срок проведения повторного осмотра

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

    (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные

          материалы, оформленные в ходе осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель рабочей группы:

_____________________ ___________________________________________________

    (подпись)                          (ф.и.о.)

     Члены рабочей группы:

_____________________ ___________________________________________________

    (подпись)                          (ф.и.о.)

_____________________ ___________________________________________________

    (подпись)                          (ф.и.о.)

     Эксперты, представители экспертных или иных организаций (в случае их

участия):

_____________________ ___________________________________________________

    (подпись)                          (ф.и.о.)

     Собственник  здания,  сооружения либо лицо, которое владеет зданием,

сооружением  на  ином  законном   основании,   либо   их   уполномоченный

представитель:

_____________________ ___________________________________________

    (подпись)                          (ф.и.о.)